Syndrome du tunnel tarsien

 

Présentation clinique

Les patients avec cette condition se présentent avec de la douleur dans la plante du pied (figure 1). Cette douleur peut avoir une composante de brûlement et peut être associée avec des engourdissements. Cela survient parce que le syndrome du tunnel tarsien implique une blessure chronique au nerf tibial. Il persiste des questions à savoir si cette condition existe comme une entité propre puisque celle-ci est souvent associée à d’autres conditions comme la fasciite plantaire et la déformation du pied plat acquis de l’adulte. Dans toutes ces conditions, des structures à l’intérieur de la cheville (structures postéro-médiales incluant des branches du nerf tibial) sont placées dans des positions de stress répétitif (figure 2). Les patients avec une irritation du nerf tibial peuvent être très inconfortables. La marche excessive ou un surplus de poids peut exacerber les symptômes du patient.

Une blessure répétitive au nerf tibial est probablement due à une traction répétitive sur le nerf, ce qui crée des blessures récurrentes au nerf et à son enveloppe. Cela peut créer de la cicatrice au pourtour du nerf ou dans le nerf et ainsi donner des symptômes douloureux. Le syndrome du tunnel tarsien est très différent du syndrome du tunnel carpien! Le syndrome du tunnel carpien est situé dans le poignet, où une compression directe du nerf produit une blessure chronique et des symptômes subséquents. La majorité des syndromes du tunnel tarsien diagnostiqués sont reliés à une traction sur le nerf. Cependant, dans un petit nombre de cas, il y aura une masse, par exemple une excroissance osseuse ou un ganglion, qui entraînera une blessure au nerf.

Examen physique

À l’examen physique, les patients vont souvent démontrer un pied plat. Une palpation directe à l’intérieur de la cheville (postéro-médial) va souvent présenter une zone localisée de douleur avec des symptômes qui irradient dans la plante du pied. Si la pression directe sur le nerf crée des symptômes objectifs, cela est appelé «le signe de Tinel ». L’examen sensitif du pied peut révéler une diminution de sensation dans la plante du pied, malgré que cela ne soit pas le cas chez la majorité des patients.

Des études de conductions nerveuses vont souvent démontrer une diminution de sensation dans le territoire du nerf tibial.

Il est aussi important d’éliminer une compression nerveuse dans la région lombaire. Il y a une très haute corrélation entre une compression nerveuse dans la région lombaire (comme par exemple d’un disque ou d’une sténose spinale) et un syndrome du tunnel tarsien. Ceci est important puisque les traitements locaux ne seront pas efficaces si le vrai problème se situe dans la région lombaire.

Imagerie

Des rayons-X en mise en charge du pied devraient être effectués pour éliminer toutes pathologies dans l’arrière-pied. Un TACO ou une résonance magnétique est parfois indiqué pour éliminer une masse qui pourrait irriter le nerf.

Traitement

La vaste majorité des patients avec un syndrome du tunnel tarsien peuvent (et devraient) être traités de manière non-chirurgicale. Le traitement primaire de cette condition est de tenter de diminuer les symptômes de traction au niveau du nerf et des autres structures dans cette région du pied. À cet égard, le traitement est très similaire à celui de la déformation du pied plat acquis et de la fasciite plantaire. En fait, ces trois conditions ont été signalées comme la triade terrible et il n’est pas inhabituel de voir ces trois conditions ensemble chez le même patient. Ce patient présente typiquement un arche de pied plat et possède un surplus de poids.

Traitement non-chirurgical

• Souliers confortables désignés à disperser la force de manière plus égale à travers le pied peut être très utile.
• Une orthèse préfabriquée avec un support d’arche peut servir à disperser la force plus également à travers le pied peut aussi être utile.
• Les exercices d’étirement désignés à étirer le mollet et donc indirectement diminuer le poids à travers cette région du pied peut être utile.
• La perte de poids est souvent une composante très importante du traitement conservateur, puisque ceci servira à diminuer les forces répétitives à travers cette région du pied.
• La modification des activités, en limitant les périodes de station debout et de marche et donc du nombre de blessures répétitives dans cette région, est aussi une composante importante du traitement non-chirurgical. La physiothérapie offre un programme d’exercices caractérisé par une mise en forme appropriée et des exercices d’étirement, en plus de massages localisés pour tenter de désensibiliser la région et peut-être même de dégager la cicatrice et pourrait apporter un certain bénéfice.
• Les injections de corticostéroïdes peuvent aider à diminuer l’oedème autour du nerf à court et moyen terme. Cependant, il est incertain si cet effet peut perdurer à long terme. De plus, il est possible d’endommager le nerf pendant la procédure d’injection.

Traitement chirurgical

La relâche du tunnel tarsien a été proposée comme traitement pour le syndrome du tunnel tarsien. Le traitement chirurgical devrait être tenté avec précaution! Les patients peuvent être pires après la chirurgie qu’avant celle-ci. Cela est secondaire au fait que l’intervention implique une chirurgie autour du nerf tibial. Cela laisse invariablement des cicatrices au pourtour du nerf, mais espérons qu’il y en aura moins qu’avant la chirurgie! De plus, le traitement chirurgical qui adresse seulement le nerf n’adresse pas la raison sous-jacente pour laquelle le patient a développé des blessures répétitives à ce nerf initialement.

Le traitement chirurgical implique une neurolyse du nerf tibial. Cela signifie identifier et relâcher le nerf tibial lorsqu’il passe à l’intérieur de la cheville et de l’arrière-pied. Cela est fait en réséquant la cicatrice visible à l’extérieur du nerf. La chirurgie aura tendance à laisser certaines cicatrices par la nature de l’insulte chirurgicale. L’espoir est qu’il y aura plus de cicatrices réséquées qu’il ne s’en reformera.

Il a été suggéré que le syndrome du tunnel tarsien en conjonction avec un effet de masse, comme une excroissance osseuse ou un ganglion, donne de meilleurs résultats. En théorie, la résection de la masse devrait aider les symptômes du patient. En pratique, cela n’est pas toujours le cas.

Complications chirurgicales potentielles

La complication chirurgicale potentielle la plus commune qui est spécifique à la relâche du syndrome du tunnel tarsien est un échec d’irradiquer les symptômes et dans certains cas, rendre les symptômes pires. Essentiellement, le nerf est souvent en traction et une stricte neurolyse n’adressera pas ce problème. De plus, en opérant autour du nerf, le saignement post-opératoire aura tendance à cicatriser le nerf encore plus.

D’autres complications potentielles qui ne sont pas spécifiques à la chirurgie du tunnel tarsien incluent :

• Problèmes de guérison de plaies
• Infection
• Thrombose veineuse profonde
• Embolie pulmonaire