Remplacement de la cheville

(arthroplastie de la cheville)

 

Indications

Le remplacement de la cheville est occasionnellement effectué pour le traitement de l’arthrose de stade sévère (voir figure 1). L’arthroplastie est typiquement indiquée chez les patients plus âgés avec des demandes inférieures, puisque la survie de la prothèse de cheville est incertaine. Les patients avec de l’arthrose (ou une fusion) impliquant des articulations sous la cheville (articulation sous-astragalienne et talo-naviculaire – voir figure 2), peuvent bénéficier d’un remplacement de la  cheville puisque cela va aider à préserver de la mobilité dans l’arrière-pied. Les patients relativement jeunes et actifs ne vont habituellement pas très bien avec un remplacement de cheville à long terme secondairement au taux d’échec inacceptable. Ces patients plus jeunes sont habituellement mieux servis avec une fusion de cheville bien effectuée. Malheureusement, les résultats des remplacements de cheville ne sont pas aussi bons que les résultats obtenus avec les prothèses du genou et de la hanche. Cela est secondaire à plusieurs facteurs incluant le fait que l’articulation de la cheville porte environ deux fois la force de l’articulation du genou et a approximativement la moitié de sa surface.

Procédure

La procédure dépend du type de prothèse qui est utilisée. Dans tous les remplacements de cheville, la surface articulaire du tibia distal est retirée, tout comme la partie arthritique de la partie supérieure de l’astragale. Dans certaines prothèses, comme la prothèse Agility de DePuy (voir figure 3), le tibia et le péroné sont fusionnés dans le but d’augmenter la zone de mise en charge. Dans les autres prothèses, comme la Tornier Salto-Talaris (voir figure 4) seulement la surface tibiale et une partie du dôme astragalien sont retirées. Les surfaces osseuses retirées sont ensuite remplacées avec une prothèse. La prothèse a typiquement une surface métallique au tibia et à l’astragale avec une surface de polyéthylène attachée à la partie tibiale (voir figure 5).

Complications générales potentielles

Celles-ci incluent les complications potentielles qui peuvent survenir dans n’importe quelle chirurgie :

•  Infection
• Problèmes de guérison de plaie
• Trombose veineuse profonde
• Embolie pulmonaire
• Blessure au nerf

Il y a certaines complications spécifiques qui peuvent survenir avec le remplacement total de cheville incluant :

• Infection profonde de la prothèse. Chez les patients qui ont un remplacement total de la cheville, l’infection n’est pas nécessairement plus élevée que dans d’autres chirurgies majeures de la cheville, cependant la signification de cette infection profonde est grave. Une infection profonde requiert souvent le retrait de la prothèse dans le but d’irradiquer l’infection. Ceci est une complication majeure lorsque cela survient. Le taux d’infection profonde est de l’ordre de 1 à 3 %.
• Déhiscence majeure de plaie. La majorité des remplacements de la cheville sont faits à travers une incision sur le devant de la cheville. Cette zone de tissus a une circulation sanguine plus difficile. Elle est nourrie par une seule artère principale, alors que les autres régions du corps sont nourries par deux ou plusieurs artères majeures. Pour cette raison, des problèmes de guérison de plaies surviennent à un taux beaucoup plus élevé chez les patients qui subissent un remplacement de cheville. Souvent, cela requiert une immobilisation de la cheville pendant quelques semaines pour augmenter les chances d’une guérison adéquate. Cependant, chez certains patients une zone de déhiscence ou un échec de guérison va survenir. Cela peut être difficile à traiter et potentiellement dévastateur si l’échec d’obtenir une guérison adéquate entraîne une infection profonde de la prothèse.
• Blessure au nerf tibial. Il y a une possibilité de blesser les nerfs entourant la cheville, principalement le nerf tibial, quand l’articulation de la cheville est préparée pour recevoir la prothèse.
• Échec du remplacement de cheville à long terme. Les remplacements articulaires vont éventuellement déceler si le patient utilise l’articulation suffisamment et vit assez longtemps. Il y a une grande variété de problèmes menant éventuellement à un échec des remplacements avec de la douleur et de la dysfonction. Probablement le mode le plus commun est lorsque la prothèse se déplace de l’os qui le supporte et devient faible suite à des charges répétitives ou de l’ostéolyse. Les remplacements de la cheville ont habituellement un échec à cours terme élevé, et un taux subtentiellement plus élevé lorsque comparé aux remplacements du genou et de hanche. Par exemple, certaines études ont suggéré que certains remplacements de la hanche ont de bons ou d’excellents résultats chez plus de 90 % des patients après dix-huit ans. Dans les remplacements du genou, cela est d’environ 90 % à environ treize ans. Cependant, dans les remplacements de la  cheville, la meilleure étude prospective suggère que 85 % des patients vont avoir un résultat satisfaisant après cinq ans – pas mauvais, mais vraiment très loin des succès des remplacements de la hanche et du genou.

Les remplacements de cheville ont des échecs élevés à court terme à cause d’une variété de facteurs reliés à la cheville elle-même incluant :

• Une petite zone de surface (la moitié de celle du genou)
• Des forces élevées au niveau de l’articulation durant la marche (2 à 4 fois le poids du corps, presque 2 fois ce que le genou subit)
• Une distribution inégale des forces à travers la composante tibiale (figure 6)
• L’os sous la cheville (astragale) est relativement petit et a une mauvaise circulation sanguine, ce qui en fait une base non-idéale pour le support d’une prothèse.
• Il y a une certaine limite quant à la quantité d’os qui peut être retirée de la cheville et cela limite la taille du polyéthylène qui peut être utilisé. Plus le polyéthylène est petit, moins il a de bonnes caractéristiques d’usure.
• Plusieurs structures importantes se retrouvent autour de l’articulation de la cheville ce qui rend les remplacements de cheville techniquement plus difficiles et un défi pour les chirurgiens.

Quand un remplacement total de la cheville échoue, une chirurgie de révision est nécessaire et la prothèse doit souvent être remplacée. Cependant, puisqu’il y a un moins bon stock osseux de disponible autour de la cheville, les révisions sont souvent beaucoup plus difficiles et donnent des résultats moins prévisibles que l’opération originale.