Névrome de Morton

 

Présentation clinique

Les patients avec un névrome de Morton se présentent avec de la douleur dans l’avant-pied,  particulièrement sous la plante de l’avant-pied. Cependant, toutes les douleurs de l’avant-pied ne sont pas des névromes de Morton. En fait, la majorité des douleurs chroniques dans l’avant-pied NE SONT PAS LE RÉSULTAT D’UN NÉVROME DE MORTON, mais plûtot une forme de métatarsalgie – inflammation (synovite) des articulations des orteils. Les symptômes du névrome de Morton sont dûs à une irritation des petits nerfs digitaux lorsqu’ils passent à travers la plante du pied jusque dans les orteils (figure 1). Cependant, avec le vrai névrome de Morton, il est commun d’avoir des symptômes de type nerveux soit sous forme d’engourdissements dans les orteils ou de sensation de brûlure s’étendant dans les orteils. Les différents nerfs innervent différentes parties des orteils. Il est donc plus commun d’avoir des symptômes qui incluent une partie des deuxième et troisième orteils ou une partie des troisième et quatrième orteils. Cependant, il est peu probable d’avoir des symptômes dans plusieurs endroits du pied.

L’irritation du nerf est habituellement directement ou indirectement reliée à des zones localisées de mise en charge à l’avant du pied lorsque le patient marche. Le nerf devient irrité de manière répétitive secondairement à la localisation des têtes métatarsiennes ou des ligaments qui passent entre les têtes métatarsiennes (figure 2). Cela cause des symptômes localisés au nerf entraînant une fibrose et une cicatrisation de ce nerf et entraîne des symptômes dans la distribution du nerf. La douleur est habituellement pire lors du port de chaussures fermées qui sont constrictives.

Examen physique

Les patients avec des symptômes classiques de névrome de Morton auront de la douleur avec la pression à la base des orteils atteints (soit entre le 2^e et 3^e, ou entre la 3^e et le 4^e orteil) (figure 3). De plus, compresser le devant du pied peut augmenter les symptômes. Il peut également y avoir des engourdissements sur le côté d’un orteil et de l’orteil adjacent ce qui correspond en fait à la distribution du nerf atteint (figure 4).

Imagerie

La radiographie simple du pied peut démontrer un ou plusieurs métatarses longs (figure 5). Fréquemment le deuxième et/ou troisième métatarse peut être long relativement au troisième ou quatrième. Cela peut créer une situation où un poids excessif survient sur et autour du nerf digital.

Traitement non- chirurgical

La majorité des traitements non-chirurgicaux sont efficaces, mais il peut arriver que cela prenne du temps avant de trouver quelle combinaison de traitement conservateur fonctionne le mieux pour chaque personne. Le traitement conservateur peut inclure :

• l’usage de chaussures confortables
• l’usage d’un pad métatarsien pour diminuer le poids à travers la zone atteinte dans la plante de l’avant-pied
• une période de modification des activités dans le but de diminuer ou d’éliminer les activités qui peuvent augmenter les symptômes du patient. Par exemple, éviter les longues périodes debout ou les autres activités qui résultent en des charges répétitives à l’avant-pied peut être très utiles. Le port de talons hauts devrait être évité.
• des injections locales de corticostéroïde peuvent être utiles pour diminuer l’inflammation associée avec le nerf. Cependant, cela n’adresse pas nécessairement les forces qui peuvent causer la blessure au nerf.

Il a été proposé qu’une injection d’alcool dans et autour du nerf pouvait causer une mort contrôlée du nerf et ainsi éliminer les symptômes venant du nerf. En théorie, cela peut être utile. En pratique, des études prospectives adéquates n’ont pas démontré de bénéfices de cette procédure par rapport au traitement non-chirurgical standard disponible. De plus, certains mentionnent que l’alcool peut causer de la cicatrice excessive et la mort de d’autres importantes structures dans la même région.

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical du névrome de Morton devrait être envisagé seulement après échec du traitement non-chirurgical. Le traitement chirurgical standard inclut d’identifier le nerf et de le couper (résection) proximalement au point où il est irrité et blessé. Cela est habituellement fait avec une incision sur le dos (dorsal) du pied et, rarement, une incision dans la plante du pied. Une incision à la plante du pied fonctionne très bien, à moins qu’une quantité excessive de cicatrice ne se forme, dans tel cas cela devient problématique. Certains médecins vont tenter de traiter le névrome de Morton en relâchant le ligament inter-métatarsien et en  dégageant le nerf des tissus cicatriciels locaux. Cela peut aussi être bénéfique.

Le succès du traitement chirurgical du névrome de Morton est tout de même peu clair. Cela est principalement dû au fait que dans la majorité des cas le névrome de Morton est beaucoup plus qu’un problème isolé de nerf et constitue plutôt une métatarsalgie où d’autres structures (comme l’articulation métatarso-phalangienne) sont aussi problématiques et non pas seulement le nerf. Donc, adresser le nerf et les autres composantes de la métatarsalgie peut offrir une meilleure chance de succès. Cependant, comme plusieurs conditions dans le pied et la cheville, il est préférable si la condition peut être traitée de manière conservatrice.

Les complications chirurgicales potentielles

Les complications opératoires potentielles incluent :

• Infection
• Problème de guérison de plaies. Le problème de guérison de plaies peut être particulièrement présent si l’incision est dans la face plantaire du pied puisque les cicatrices de cette région peuvent être problématiques.
• Thrombophlébite profonde.
• Embolie pulmonaire.
• Douleur continue. Il n’est pas rare que les nerfs ne sont seulement qu’une partie du problème de douleur.
• Dystrophie sympatique réflexe ou syndrôme de douleur complexe régionalisée. Dans certaines circonstances, une aggravation des symptômes nerveux peut survenir suite à la chirurgie et entraîner le développement d’un syndrôme douloureux complexe qui peut être très problématique. Heureusement, cette complication est relativement peu fréquente.