Métatarsalgie

 

Sommaire

La métatarsalgie est caractérisée par de la douleur dans l’avant-pied. Le terme littéraire signifie douleur aux métatarses (il y a cinq os métatarsiens dans l’avant-pied). La métatarsalgie n’est pas un vrai diagnostic, mais plutôt un symptôme. Les patients avec métatarsalgie se présentent avec de la douleur dans l’avant-pied habituellement sous la plante de l’avant-pied (figure 1). La douleur est souvent décrite comme profonde et est typiquement aggravée par la position debout et la marche. En général, la métatarsalgie est causée par une surcharge répétitive sur l’avant-pied entraînant des lésions chroniques des tissus. Souvent la région la plus symptomatique est à la base du deuxième ou troisième orteil. Les facteurs qui peuvent prédisposer au développement de métatarsalgie incluent : une déformation en bunion, arthrose du gros orteil, instabilité ligamentaire du pied-moyen, un mollet trop tendu, une déformation congénitale du pied, des déformations en griffe des orteils.

Le traitement non-chirurgical des métatarsalgies est souvent efficace. Les principes de traitement incluent :

• faire le bon diagnostic et adresser la cause sous-jacente aux symptômes
• diminuer la surcharge répétitive à l’avant-pied
• disperser la charge de l’avant-pied  sur une plus grande surface.

Présentation clinique

La douleur secondaire aux métatarsalgies survient typiquement dans l’avant-pied à la base du deuxième ou troisième orteil (sous la deuxième ou troixième tête métatarsienne). Cela ressemble à marcher sur « des pierres » ou sur « un bas roulé » à la base des orteils atteints. La douleur est souvent décrite comme profonde et aggravée par la position debout et la marche particulièrement sur les surfaces dures. Il peut également y avoir des sensations de brûlures s’étendant au bout des orteils.

Lorsque la condition progresse, elle peut être associée avec une augmentation de la déformation en griffe des orteils. Cela peut causer aux tissus graisseux qui normalement produisent une absorption des chocs à l’avant-pied de ne plus être localisés sous les os en mise en charge de l’avant-pied (migration distale du pad graisseux plantaire laissant les articulations MTP non couvertes). Cela résulte en moins de protection aux têtes métatarsiennes; moins d’absorption de  chocs lors de la mise en charge et une augmentation des symptômes. Malheureusement, pour certains patients, les symptômes de métatarsalgies sont masqués par une déformation secondaire qui se développe et empire les symptômes. Si un matelas de Harris (un système qui évalue comment la force est distribuée à travers le pied) est réalisé, il y a souvent une augmentation importante de la captation sur la tête métatarsienne impliquée (figure 2). Une charge répétitive continue et localisée dans la zone atteinte va prédisposer à une lésion chronique aux structures mises en charge. Ces structures qui sont souvent blessées incluent le nerf digital (nerf de Morton), la capsule de l’articulation MTP, la plaque plantaire et l’os métatarsien (tête et/ou col).

Note : Plusieurs patients et médecins font le mauvais diagnostic d’un névrome de Morton pour d’autres formes de métatarsalgie. Le névrome de Morton peut être une cause de métatarsalgie, mais la névrite (inflammation du nerf) secondaire à la blessure chronique répétitive est beaucoup plus commune. Dans cette situation, faire la résection du nerf de Morton peut entraîner un soulagement partiel et incomplet de la douleur.

Imagerie

Les radiographies peuvent démontrer un relativement long deuxième ou troisième métatarse relativement au premier et au quatrième. Dans de rares circonstances, l’articulation MTP peut être subluxée (partiellement hors de l’articulation) ou même disloquée. Les déformations du premier métatarse comme celles du bunion ou avec une instabilité du pied-moyen peuvent également être observées aux rayon-X.

Traitement

Traitement non-chirurgical

Les patients répondent bien au traitement conservateur. Si la cause sous-jacente peut être adressée de manière non-chirurgicale, le traitement sera efficace à long terme. Le principe du traitement non-chirurgical est de décharger les régions impliquées. Cela peut être fait en combinaison avec des souliers confortables, un pad métatarsien, des orthèses souples, une modification des activités, des étirements du mollet et des renforcements des muscles du pied ainsi qu’une médication anti-inflammatoire.

• Souliers confortables : malheureusement, les talons hauts et les souliers pointus vont empirer les symptômes en concentrant la mise en charge sur l’avant-pied. Les souliers  caractérisés par une semelle rigide et un léger contour en berceau peuvent disperser les forces de l’avant-pied. Les anciens souliers orthopédiques ont une connotation négative comme étant d’affreuses chaussures pour hommes qui sont rebutées par plusieurs patients. Actuellement, plusieurs manufacturiers de chaussures athlétiques pour hommes et femmes ont des lignes avec plus de style et les mêmes caractéristiques.
• Pad métatarsien : le pad métatarsien peut être très utile dans cette condition (figure 3). Quand les pads métatarsiens sont installés de manière appropriée, ils aideront à répartir la charge loin des têtes métatarsiennes atteintent.

• Orthèses souples : les orthèses souples accomodatives peuvent être utiles dans le rembourrage des forces localisées et donc diminuer la tendance aux blessures répétitives dans la région impliquée.
• Le protecteur d’orteil marteau : pour les patients avec une déformation de griffe associée, il peut être utile d’utiliser une protection pour orteil marteau ou utiliser un taping d’orteil pour aider à ramener l’orteil dans une position plus adéquate. Cela peut servir à repositionner le pad graisseux plantaire épais sous la proéminence de la tête métatarsienne.
• Modification des activités : une contracture du mollet (contracture en équinisme) va augmenter le stress sur l’avant-pied. Des étirements du mollet aideront à éliminer la cause de la douleur. Après que l’articulation soit irritée, les petits muscles (muscles intrinsèques) du pied deviennent souvent faibles, ce qui étale les symptômes. Un renforcement de ces muscles avec des exercices spécifiques amélioreront la contraction et aidera à mieux tolérer la charge à travers le pied.
• Médication anti-inflammatoire : les anti-inflammatoires peuvent être très utiles si les symptômes sont modérés ou sévères puisqu’ils peuvent modifier la perception des symptômes, donnant ainsi le temps aux autres traitements non-chirurgicaux de permettre la guérison des zones en surcharge.
• Injection de corticostéroïdes : injecter des corticostéroïdes dans la région atteinte peut soulager temporairement (1 à 3 mois) dans certains cas. Si fait de façon répétitive, la cortisone peut causer une dégénérescence ligamentaire et précipiter une déformation de l’orteil.

Traitement chirurgical

Chez un petit pourcentage de patients, le traitement non opératoire ne sera pas efficace. Chez ces patients, la chirurgie peut être utile. Il y a plusieurs procédés qui ont été proposés soit seul ou en combinaison.

Il est essentiel que la cause primaire de la métatarsalgie soit adressée. Si une déformation en griffe est présente, il peut être nécessaire d’adresser cette déformation de manière chirurgicale. En corrigeant de manière efficace la déformation de l’orteil, le pad graisseux qui sert à absorber les chocs peut être repostionné sous la tête métatarsienne. Il y a plusieurs manières de corriger chirurgicalement une déformation en griffe. La technique utilisée dépend de la sévérité de la déformation, de la raideur de l’orteil et de la préférence du chirurgien. Si l’articulation à la base de l’orteil (articulation MTP) est oédémaciée et inflammée, il peut être utile d’enlever le tissu synovial inflammé (synovectomie). Cela est souvent fait en conjonction avec d’autres procédures. Si la deuxième et la troisième têtes métatarsiennes sont longues, il peut être bénéfique de procéder à des ostéotomies de racourcissement des métatarse comme une ostéotomie de Weil. En racourcissant le métatarse entre 3 et 6 mm, les caractéristiques de charge devraient être modifiées et la tendance à surcharger une ou plusieurs têtes métatarsiennes peut être modifiée. Si une déformation en bunion est présente, cette déformation peut nécessiter une correction pour adresser la mise en charge anormale à l’avant-pied. Si une contracture du mollet est présente et ne se résout pas avec les étirements, l’allongement du muscle gastrocnemius (procédure de Strayer) peut être bénéfique.

Complications générales potentielles

La liste usuelle des complications postopératoires générales peut survenir suite à une variété de procédures qui sont utilisées pour adresser les métatarsalgies. Cela inclus :

• Problème de guérison de plaie
• Infection
• Non-union (si l’articulation PIP est fusionnée)
• Blessure aux nerfs locaux qui donne la sensation au bout des orteils
• Thrombose veineuse profonde – peu probable
• Embolie pulmonaire – très improbable.

Complications spécifiques

La chirurgie aux orteils et à l’avant-pied n’est pas aussi prévisible et facile que les patients peuvent le penser. Des complications spécifiques dépendent de la procédure qui est faite et peuvent inclurent :

• Symptômes continus. Il est souvent difficile d’éradiquer complètement ou même la majorité des symptômes puisque la métatarsalgie est typiquement un problème chronique. Il y a une certaine quantité de dommages aux tissus qui a déjà été faite et qui ne peut être éliminée. Dans certaines circonstances les patients empirent après la chirurgie.
• Raideur des orteils. Les orteils qui ont été opérés perdent invariablement une certaine flexibilité. Habituellement, ce n’est pas un problème majeur, mais dans certains cas cela peut entraîner un inconfort.
• Déformation récurrente de l’orteil. Les chirurgies aux orteils sont faites dans le but de corriger ou d’améliorer la déformation et d’améliorer les symptômes associés. Cependant, la balance et le positionnement de l’orteil peuvent être un défi et une déformation récurrente de l’orteil peut se produire.
• Engourdissement d’une partie et de tout l’orteil. Malgré que ce soit improbable, il est possible que la sensation d’une partie ou de tout l’orteil soit perdue suite à la chirugie puisque les petits nerfs qui donnent la sensation aux orteils sont près des sites chirurgicaux.
• Métatarsalgie de transfert. La chirurgie qui corrige les orteils en griffe ou qui déplace un ou plusieurs os métatarsiens peut modifier les caractéristiques de charge dans l’avant du pied. Cela peut entraîner une augmentation de la douleur dans des zones préalablement moins symptomatiques du pied.
• Perte d’apport sanguin dans le bout de l’orteil. Dans de rares circonstances, l’apport sanguin au bout de l’orteil est sévèrement atténué. Il y a deux petites artères (une de chaque côté de l’orteil) qui apportent le sang au bout de l’orteil. Chez certains patients, un de ces vaisseaux peut être absent. Si l’apport sanguin au bout de l’orteil est perdu, le tissu va mourir et il peut-être nécessaire d’amputer une partie ou même tout l’orteil.