La tendinite des tendons péroniers

 

Sommaire

La tendinite des péroniers est une irritation des tendons qui passent dans la partie postérieure et externe de la cheville. Les deux tendons impliqués sont le peroneus longus et le peroneus brevis. La tendinite survient habituellement parce que ces tendons sont sujets à des forces répétitives excessives pendant la station debout et la marche. Certaines formes de pieds comme celles avec une arche surélevée tendent à augmenter la force que les péroniers ont à subir et peut donc prédisposer au développement de tendinite des péroniers. Le traitement vise à diminuer les symptômes et corriger les facteurs précipitants. Le traitement non-chirurgical peut inclure : médication anti-inflammatoire, modification des activités, glace, renforcement musculaire, chevillères, et/ou orthèses. Occasionnellement la chirurgie peut être bénéfique.

Présentation clinique

Les patients avec une tendinite des péroniers se présentent avec de la douleur et occasionnellement de l’oedème sur la partie externe et postérieure (postéro-latérale) de la cheville (figure 1). Cette pathologie est plutôt une condition chronique, il n’y a donc que rarement un évènement précipitant. Cependant, certains patients vont rapporter une activité qui peut aggraver leurs symptômes.

Les tendons péroniers passent derrière l’os proéminent sur la partie externe de la cheville. Il y a deux tendons, le peroneus brevis et le peroneus longus. Ces tendons aident à contrôler la position du pied durant la marche. Ils sont aussi responsables de la contraction musculaire qui fait bouger le pied vers l’extérieur (éversion du pied). La tendinite des péroniers est une irritation des tendons péroniers. Essentiellement, ces tendons sont surchargés de manière répétitive et développent une réponse inflammatoire (tentative de guérison) qui crée la douleur et l’inconfort. Cette réponse inflammatoire est la raison pour laquelle les patients avec une tendinite des péroniers vont souvent avoir une douleur initiale dès les premiers pas du matin. Le mécanisme par lequel la tendinite des péroniers se développe est semblable à celle d’une corde qui est surchargée de manière répétitive. Tout comme une corde peut devenir érodée – certains patients avec une tendinite des péroniers auront aussi une certaine déchirure des tendons.  Cependant, quand la déchirure des tendons survient, c’est habituellement en ligne avec le tendon, essentiellement causant une division dans le tendon lui-même. Les patients avec une tendinite des péroniers sont habituellement capables de marcher, mais ils peuvent démontrer une boiterie. Quand la tendinite des péroniers est sévère, cela peut très bien empêcher le patient de participer à des activités sportives qui requièrent des changements de direction soudains.

Examen physique

Les patients avec une tendinite des péroniers vont souvent marcher avec une boiterie. En regardant la partie externe de leur cheville, il peut également y avoir un oedème léger derrière la maléole externe (l’os proéminent sur la face externe de la cheville). En appuyant dans cette région,  cela va souvent créer un inconfort. Plusieurs patients auront une arche de pieds prononcée (pied cavus léger) avec une augmentation de l’inversion de la cheville comparativement à l’éversion. Ce type de pieds prédispose le patient à une augmentation de la charge dans la région des péroniers pendant la marche. La sensation et la force musculaire sont habituellement intactes, mais le nerf sural qui innerve de la partie latérale du pied peut occasionnellement être irrité par l’inflammation et l’oedème. Cela peut entraîner diminution de sensation ou un effet de brûlement sur le rebord latéral du pied. Rarement certains patients auront une déchirure complète d’un des deux tendons péroniers et dans ce cas, il y aura une faiblesse dans la capacité à bouger le pied vers l’extérieur (éversion du pied).

Imagerie

Des radiographies simples en mise en charge peuvent démontrer des signes d’une arche de pied prononcée. Cependant, les articulations du pied sont souvent normales sans évidence d’arthrose. Une résonance magnétique est souvent demandée pour déterminer s’il y a une déchirure des tendons péroniers et s’il y a une déchirure, pour déterminer son niveau d’extension. Il est commun d’observer de l’oedème anormal, ce qui représente la tendinite des tendons péroniers (figure 3). Il est aussi commun d’observer une augmentation du liquide autour des tendons. Sur le rayon-X mais surtout à la résonance magnétique, il peut être possible d’identifier le tubercule des péroniers qui peut être augmenté de volume à certains moments et peut servir d’irritant pour les tendons qui passent autour de cette structure osseuse.

Traitement non-chirurgical

Les patients avec une tendinite des péroniers mais sans déchirure significative, sont habituellement traités de manière conservatrice. Le traitement vise à diminuer la charge à travers les tendons péroniers et donc de diminuer l’inflammation. Le traitement non-chirurgical le plus efficace inclus :

• Médication anti-inflammatoire pour diminuer la réponse inflammatoire des tendons.
• Chevillère (chevillère lacée), peut être utilisée pour diminuer la force d’inversion et donc la force à travers les tendons.
• Modification des activités : une courte période de limitation des activités sur quelques semaines pour permettre à la réponse inflammatoire de diminuer peut être très utile.
• La physiothérapie peut être utile pour renforcer graduellement les tendons péroniers et regagner le mouvement d’éversion.
• Éviter les activités à risque : certaines activités vont exacerber la tendinite des péroniers. Cela inclus les activités avec des changements soudains de direction, ou n’importe quelle activité qui va augmenter la force à travers les tendons. Si cela peut être évité, les symptômes de tendinite vont diminuer.
• Une orthèse avec un espace augmenté sous la première tête métatarsienne : si le patient présente un pied cavus léger ou modéré, il pourrait bénéficier d’une orthèse avec un espace plus profond sous la tête du premier métatarse. Chez les patients avec une arche proéminente, ce type d’orthèse peut partiellement ou complètement corriger l’alignement de l’arrière-pied et procurer des articulations de l’arrière-pied qui demeurent mobiles. Il semble intuitif que les patients avec une arche proéminente devraient avoir une arche augmentée construite dans l’intérieur de leurs orthèse,s mais en fait cela n’est pas recommandé puisque cela aura tendance à tourner le pied encore plus vers l’extérieur et donc augmenter la charge sur les structures extérieures comme les tendons péroniers.
•  De la glace appliquée dans la région atteinte à des intervalles de 10 à 20 minutes peut également être utile pour diminuer les symptômes aigus.

Traitement chirurgical

• Chez les patients avec une importante déchirure des tendons péroniers ou une proéminence osseuse qui sert d’irritant mécanique au tendon, la chirurgie peut être bénéfique. Les irritants mécaniques peuvent inclure un tubercule des péroniers proéminent ou une excroissance osseuse derrière (aspect postérieur) le péroné (os proéminent sur le rebord externe de la cheville). La chirurgie est effectuée pour : nettoyer les tendons eux-mêmes par débridement ou synovectomie, réparer une déchirure significative des tendons, et si nécessaire aplanir le trajet des tendons péroniers. Souvent, il y a une déchirure dans un des tendons péroniers. Si la déchirure longitudinale représente moins de 50 % du tendon, la partie déchirée est retirée. Si la déchirure est plus de 50 %, le tendon est débridé (nettoyé) et le tendon est suturé (transféré) à l’autre tendon.

Procédures adjuvantes

Plusieurs patients nécessiteront de d’autres procédures en plus de la chirurgie aux tendons péroniers eux-mêmes dans le but d’adresser d’autres problèmes ou d’altérer la force à laquelle les tendons péroniers sont soumis. Ces procédures peuvent inclure :

• Réparation du retinaculum des péroniers : chez certains individus, la problématique des tendons péroniers font que ceux-ci sortent partiellement ou complétement de leur gouttière (subluxent) qui est normalement derrière le péroné. Cela résulte en des déchirures ou des étirements du retinaculum supérieur des péroniers qui est une bande fibreuse épaisse qui normalement retient les tendons. Quant cela survient, une chirurgie pour stabiliser ou réparer le retinaculum peut être nécessaire.
• Arthroscopie de la cheville : les patients avec une tendinite des péroniers peuvent également avoir des problèmes avec l’articulation de la cheville elle-même. Dans cette situation, une arthroscopie de la cheville peut être indiquée.
• Résection du tubercule des péroniers : le tubercule des péroniers est une proéminence osseuse sur le rebord externe de l’os du talon. Il sert de séparation entre les deux tendons péroniers (peroneus longus et peroneus brevis) lorsqu’ils descendent le long du rebord externe du pied. Cette proéminence peut être augmentée de volume secondairement à l’irritation des tendons péroniers et chez certains patients, cela va atteindre une taille où une résection peut être nécessaire.
• Stabilisation des ligaments de la cheville (ex. procédure de Broström) : certains patients avec une tendinite des péroniers significative auront recours à la chirurgie et peuvent également souffrir d’instabilité de la cheville et nécessiteront également d’une stabilisation des ligaments latéraux comme la procédure de Broström en plus des procédures adressant les tendons des péroniers.
• Ostéotomie de latéralisation du calcanéum : chez certains individus avec des problèmes significatifs d’alignement, il peut être nécessaire de modifier la forme de l’arrière-pied. Cela est typiquement réalisé avec une ostéotomie de latéralisation du calcanéum. Cela permet au talon d’être déplacé et la distribution des forces sera donc plus égale dans la partie postérieure du pied.

Complications chirurgicales potentielles

Des complications chirurgicales peuvent survenir. Elles incluent :

• Infection profonde de la plaie.
• Problèmes de guérison de plaie.
• Irritation du nerf sural. Le nerf sural, qui innerve à la partie externe du pied, est souvent étiré ou blessé dans l’approche chirurgicale et peut aussi devenir cicatriciel suite à la chirurgie.
• Thrombose veineuse profonde.
• Embolie pulmonaire.