La Lesion Osteochondrale de L’astragale

 

Sommaire

Les lésions ostéochondrales de l’astragale sont une zone anormale de cartilage et d’os endommagés sur le dessus de l’os de l’astragale (talus – l’os sous l’articulation de la cheville). Cette condition est aussi connue sous le nom d’ostéochondrite disséquante (OCD) de l’astragale ou lésion ostéochondrale de l’astragale. Elle est souvent associée à une blessure traumatique comme une entorse sévère de cheville. Cependant, elle peut aussi survenir suite à une surcharge chronique secondaire à un malalignement de la cheville.

Les lésions ostéochondrales sont communes dans deux régions de l’astragale (figure 1A et 1B) :

1. La partie interne et supérieure de l’os sous la cheville (le dôme médial astragalien) ou
2. La partie externe et supérieure de l’os sous la cheville (la partie antéro-latérale du dôme astragalien).

Les patients peuvent acquérir cette condition de manière traumatique ou suite à une surcharge chronique.

Présentation clinique

La majorité des lésions ostéochondrales de l’astragale sont asymptomatiques et ne peuvent être identifiées qu’avec une résonance magnétique qui évalue aussi d’autres pathologies. Cependant, si la lésion est assez grosse, ou si le cartilage au-dessus de la lésion est déplacé, la lésion ostéochondrale peut être très symptomatique. Les patients avec cette condition se plaignent souvent de douleur localisée à la cheville et d’inconfort soit sur le rebord interne (lésion astragalienne médiale) ou à l’extérieur (lésion antéro-latérale de l’astragale) de la cheville. Ils peuvent également se plaindre de clic ou de pop associés à la lésion ostéochondrale s’il y a présence d’un fragment libre de cartilage ou d’os associés avec la lésion. Une augmentation de la douleur liée à l’activité est aussi commune. Les lésions ostéochondrales sur le dessus et la partie externe de l’astragale (lésion antéro-latérale) sont souvent liées à une histoire de traumatisme avec une composante de rotation comme les entorses de cheville. Par contre les lésions dans la partie interne et supérieure de l’astragale (lésion médiale astragalienne) sont plus souvent associées à des surcharges chroniques sur le rebord interne de la cheville comme il pourrait s’en produire chez un patient avec une arche augmentée (pied cavus léger). L’examen physique révèle habituellement de l’oedème et une douleur localisée le long de la partie antérieure de la cheville.

Imagerie

Les radiographies simples peuvent être utiles pour diagnostiquer une lésion ostéochondrale. Une zone de densité diminuée qui peut être vue sur le rayon-X (figure 2) peut indiquer cette condition, mais il n’est pas inhabituel de lire le rayon-X comme normal. L’examen de choix pour le diagnostic d’une lésion ostéochondrale de l’astragale est la résonance magnétique de la cheville (figure 3).

Traitement

Traitement non-chirurgical

Le traitement non-chirurgical peut être efficace pour les lésions ostéochondrales non déplacées, spécifiquement si la lésion est reconnue et traitée relativement tôt et si celle-ci est relativement petite. Les jeunes patients, particulièrement les enfants ou les adolescents ont un bien meilleur potentiel de guérison de la lésion ostéochondrale comparativement aux adultes. Il y a plusieurs options de traitement conservateur pour le traitement des lésions ostéochondrales. Celles-ci incluent :

• Physiothérapie. Le renforcement des muscles autour de la cheville, immobilisation de la cheville et proprioception (balance).
• Immobilisation protectrice (chevillère lacée) pour diminuer le stress peut aussi être utilisée.

Chez les patients plus jeunes, cette condition a un potentiel de guérison, il est donc possible de traiter la lésion non déplacée à l’aide d’un plâtre ou d’une botte de marche.

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical est indiqué pour les lésions déplacées de l’astragale ou les lésions qui ne se sont pas améliorées avec un traitement non-chirurgical approprié. Le traitement chirurgical des lésions ostéochondrales de l’astragale inclus :

• Débridement arthroscopique (nettoyage) et microfracture de la lésion astragalienne. Ceci est le traitement chirurgical de choix et donne de bons à d’excellents résultats chez 75 à 80% des patients avec des lésions typiques (moins de 15 mm²).
• Autogreffe autologue ostéochondrale (procédure OATs) ce type de procédure est réservé pour les patients qui ont été traités avec un nettoyage arthroscopique (débridement) et microfracture et qui sont encore symptomatiques ou pour les patients qui ont une lésion volumineuse (plus de 20mm²). Cette procédure peut aussi être appeler mosaïqueplastie. L’avantage théorique de cette procédure est qu’elle remplace du cartilage endommagé avec du vrai cartilage du patient pris ailleurs (par exemple au genou). Le principal désavantage de cette procédure est la période de récupération prolongée et le taux de complication élevé comparé au débridement arthorscopique.
• Allogreffe ostéchondrale (cadavre) : un fragment d’os et de cartilage peut aussi être obtenu d’un cadavre et transplanté dans la lésion ostéochondrale. Cela prévient de prélever une greffe d’os et de cartilage d’une autre partie du corps du patient (ex. genou). Cependant, des tests sanguins doivent être effectués pour s’assurer que le spécimen donneur est absent de maladie (ex : VIH, Hépatite C, etc.) et cela prend du temps (ex : 15 à 30 jours). Durant ce temps, plusieurs cellules cartilagineuses de la greffe du donneur meurent ce qui peut affecter l’intégrité de la greffe après qu’elle ait été insérée. Les allogreffes ostéochondrales (greffe de cadavre) ont été utilisées pour traiter de larges lésions de l’astragale avec un certain succès. Cependant, plus grande est la greffe plus il et possible que celle-ci s’effondre lorsque l’apport sanguin est établi dans la greffe après la transplantation. C’est une des raisons pour lesquelles le remplacement complet de la cheville en utilisant un donneur cadavérique d’os et de cartilage n’a pas été un succès comme les chirurgiens orthopédiques le souhaitaient initialement.
• Transplantation autologue de chondorcytes. Il y a eu un essai de prélever chez les patients leur propre cartilage, faire la croissance des cellules en laboratoire, et réimplanter celle-ci dans la zone où le cartilage a été perdu. Malheureusement, cette approche n’a pas répondu aux attentes jusqu’à maintenant. Un des problèmes de cette technique qu’il a été difficile de contourner est que les cellules cartilagineuses elles-mêmes ne représentent qu’une petite portion du « cartilage normal ». Une plus grande partie est entourée de « matrice » qui est très organisée et pour laquelle il a été impossible de la reprodurire en laboratoire.

Autres procédures

S’il y a présence d’autres pathologies significatives, celles-ci peuvent être adressées au moment de la chirurgie. Cela peut inclure :

• Chirurgie pour adresser l’instabilité de cheville comme la réparation des ligaments latéraux (procédure de Broström) ou la reconstruction des ligaments latéraux à l’aide de tendons.
• Ostéotomie du calcanéum pour adresser une déformation anormale de l’arrière-pied (habituellement un arrière-pied en varus traité avec une ostéotomie de latéralisation du calcanéum).