Instabilité de la cheville

 

Sommaire

L’instabilité de la cheville est une condition où les ligaments stabilisateurs latéraux (face externe) de la cheville deviennent étirés. Cela peut mener à une sensation d’instabilité dans la cheville et prédisposer le patient à des entorses de cheville fréquentes. Souvent, le patient avec une instabilité de cheville peut être traité sans chirurgie par le renforcement des muscles qui contrôlent l’articulation de la cheville, un arrêt des activités à risque et par l’utilisation d’une attelle de support ou un soulier pour diminuer les risques de récurrence d’entorse de cheville. Chez certains patients, le traitement non chirurgical n’est pas efficace et la chirurgie est requise soit pour resserrer les ligaments qui supportent la partie externe de la cheville ou pour reconstruire ces ligaments en utilisant une greffe tendineuse.

Présentation clinique

Les patients avec instabilité de la cheville décrivent soit une sensation d’instabilité de la cheville ou une histoire d’entorse de cheville à répétition – ou souvent ces deux conditions. Ils rapportent souvent une sensation que leur cheville roule vers l’intérieur plus facilement. Ils peuvent également donner une histoire d’entorses de cheville à répétition. Certaines personnes sont plus prédisposées que d’autres à subir des entorses de cheville. Les facteurs de risque incluent :

• une histoire d’entorse de cheville importante,
• un alignement de l’arrière-pied où la position du talon tourne vers l’intérieur,
• une laxité ligamentaire généralisée (ligaments lâches),
• participation dans des activités à risque (exemple : basket-ball et volley-ball etc).

La douleur est souvent présente chez les patients avec instabilité de la cheville. Cependant, le symptôme principal est l’instabilité. Toutes douleurs chroniques associées requièrent l’avis d’un médecin pour identifier la source de cette douleur. Les blessures associées qui causent de la douleur sont communes avec l’instabilité de cheville. Les sources de douleurs peuvent originer de l’intérieur de la cheville (intra-articulaire) ou de l’extérieur de la cheville (extra-articulaire). Des sources communes de douleurs originant de l’intérieur de la cheville incluent les lésions ostéochondrales de l’astragale, des excroissances osseuses qui abutent, et de l’arthrose de la cheville. Les sources fréquentes de douleurs originant de l’extérieur de la cheville incluent une tendinite des tendons péroniers et une irritation des ligaments latéraux de la cheville.

Pour plusieurs patients, une instabilité de cheville pure (une cheville lâche) nécessite d’être différenciée d’une «instabilité fonctionnelle de cheville». L’instabilité fonctionnelle de cheville est essentiellement une sensation que la cheville est instable quant en fait celle-ci est stable. Ce qui arrive souvent avec l’instabilité fonctionnelle est que lorsque le patient place sa cheville dans une certaine position ou la met en charge d’une certaine manière, une douleur (souvent aiguë) survient et donne une sensation comme si leur cheville était lâche. Cela peut être causé par un problème à l’intérieur de la cheville comme une lésion ostéochondrale de l’astragale, de l’abutement de cheville, ou de l’arthrose de cheville. Il est important d’identifier si ces patients ont une vraie instabilité de cheville (cheville lâche et instable) ou une instabilité fonctionnelle de cheville parce que le traitement est souvent différent. Le traitement de l’instabilité fonctionnelle de cheville focusse sur identifier et éradiquer (ou contrôler) la source de la douleur.

Anatomie de la cheville pertinente

Les patients avec une vraie instabilité de cheville ont étiré ou parfois complètement déchiré et ainsi ont une incompétence de quelques ou de tous les ligaments de la face externe de la cheville. Les deux principaux ligaments en question sont le ligament talo-fibulaire antérieur et le ligament calcanéo-fibulaire. L’incompétence de ces ligaments peut entraîner une instabilité de la cheville et/ou de l’articulation sous-astragalienne.

Examen physique

À l’examen physique, le patient démontrera une augmentation de la laxité à l’inversion. Il peut aussi y avoir un test du tiroir antérieur positif. Le test de stress latéral de la cheville peut également être positif. Ces différents tests sont faits en comparaison avec la cheville controlatérale. Il n’est pas inhabituel pour les patients d’avoir la partie arrière de leur pied qui courbe vers l’intérieur (arrière-pied varus) où l’alignement du talon tourne vers l’intérieur. Si le patient se plaint de douleurs chroniques, cela devrait être localisé à la palpation. Cela peut restreindre le diagnostic basé sur les structures anatomiques dans cette région.

Imagerie

Les rayons-X de la cheville en mise en charge devraient être réalisés pour évaluer l’articulation de la cheville elle-même. L’articulation de la cheville devrait être symétrique sur la vue de mortaise.

Des rayons-X en stress sont souvent réalisés chez les patients où l’on suspecte une instabilité de cheville. En stressant le talon vers l’intérieur pendant que l’image radiologique est prise, cela donne une idée de combien la partie externe de la cheville peut ouvrir. Cela devrait être comparé avec la cheville controlatérale. Cela aide également à différencier si l’instabilité origine de la cheville ou de l’articulation sous-astragalienne, ou les deux.

Chez les patients avec une douleur chronique associée, une IRM peut être indiquée. Une IRM permettra l’évaluation d’une source intra-articulaire de douleur comme une lésion ostéochondrale à l’astragale ou une source de douleur extra-articulaire comme une tendinite ou une cicatrisation des ligaments latéraux. Il doit être noté que la cicatrice autour du ligament  talo-fibulaire antérieur est commune et presque universelle dans la majorité des résonances magnétiques de l’arrière-pied peu importe si les patients ont une instabilité ou non.

Traitement

Une histoire d’entorses de cheville à répétition est une des présentations les plus communes d’instabilité de cheville. Si le patient a eu une entorse de cheville récemment, cela devrait être traité comme n’importe quelle entorse de cheville le serait.

Traitement non chirurgical

Pour de l’instabilité chronique de cheville, une combinaison des traitements suivants est souvent efficace à soulager les symptômes et minimiser les risques de récurrence d’instabilité et/ou d’entorse de cheville :

• Thérapie de renforcement des muscles au pourtour de la cheville : Cela inclus des exercices pour renforcer les muscles qui font l’éversion et l’inversion de la cheville, particulièrement les muscles éverseurs qui permettent à la cheville de résister l’inversion. Ces muscles incluent le peroneus longus et le peroneus brévis.

• Amélioration de la proprioception de la cheville : Une thérapie agressive pour améliorer la proprioception devrait également être effectuée. Les exercices comme se tenir debout sur un pied avec les yeux fermés et plus tard sur une surface molle avec les yeux fermés peuvent être très utiles à améliorer la proprioception.

• Évaluation et traitement par un physiothérapeute : Le patient peut bénéficier d’un renforcement et d’un entraînement de proprioception sous la surveillance d’un physiothérapeute.

• Immobilisation prophylactique de la cheville : L’immobilisation prophylactique de la cheville avec l’usage d’une chevillère ou d’un taping de cheville peut être utile chez les patients qui participent dans des activités à risque.

Avec une réhabilitation appropriée incluant le renforcement et la proprioception en plus d’une immobilisation, la majorité des patients avec instabilité de cheville peuvent être traités de manière non chirurgicale.

Traitement chirurgical

Certains patients vont échouer le traitement non chirurgical et vont requérir ou bénéficier d’une procédure chirurgicale. Typiquement, la chirurgie est réservée pour les patients qui souffrent de multiples entorses de cheville ou d’épisodes d’instabilité qui ne sont pas adéquatement contrôlés avec le traitement conservateur. De plus, les patients avec une pathologie intra-articulaire significative comme une lésion ostéochondrale de l’astragale et qui ont cliniquement ou par un examen peropératoire une instabilité grossière de la cheville bénéficieront d’une stabilisation des structures ligamentaires latérale atténuées.

La réparation anatomique des ligaments latéraux de la cheville (la procédure de Broström) incluant le ligament talo-fibulaire antérieur et le ligament calcanéo-fibulaire est un moyen chirurgical commun de stabiliser la cheville. Cette procédure inclue de couper les ligaments étirés (ligament talo-fibulaire antérieur et ligament calcanéo-fibulaire) sur la partie externe de la cheville et les réparer dans une position sous tension. Une autre procédure similaire est la reconstruction des ligaments latéraux de la cheville. Cette procédure inclue un renforcement des ligaments étirés en suturant une greffe tendineuse à travers les os de la partie externe de la cheville pour augmenter le support dans cette région. Une ostéotomie de latéralisation du calcanéum peut être requise pour réaligner l’arrière-pied chez les patients qui ont un échec à une reconstruction initiale ou chez les patients avec un mal alignement marqué en varus. Cela est habituellement réalisé à l’aide d’une ostéotomie de latéralisation du calcanéum. Cette procédure consiste à couper l’os du talon et le déplacer en latéral de la cheville. Cet os est coupé puis stabilisé avec une vis.