Fractures du calcanéus (Fracture du talon -calcanéum)

Sommaire

Une fracture typique enfoncée du calcanéus (Figure 1) est probablement la blessure commune la plus grave du pied. Les fractures écrasées du calcanéus surviennent lorsque le talon est directement ou indirectement mis sous tension avec une force excessive, tel est le cas avec une chute d’une certaine hauteur ou dans un accident à véhicule motorisé où le talon peut être poussé dans le plancher du véhicule. Pour ce type de blessure, des traitements chirurgicaux et non-chirurgicaux s’offrent aux patients. Le traitement opératoire permet aux fragments osseux d’être repositionnés d’une manière permettant une guérison dans une position plus optimale, mais n’accélère pas la guérison osseuse, qui prend d’habitude de 8 à 12 semaines). Cependant, la chirurgie requiert un certain niveau de compétence et d’expérience de la part du chirurgien. Des complications chirurgicales telles que la déhiscence de la plaie ou une infection profonde ne sont pas rares, et peuvent être extrêmement graves. Le taux de complications est plus élevé chez les patients fumeurs, diabétiques, ayant des maladies vasculaires, ou qui ont beaucoup d’enflure. Le pronostic à long terme des traitements chirurgicaux et non chirurgicaux doit être émis sur quelque réserve, puisque la rigidité et la douleur à l’arrière du pied sont des symptômes communs. L’arthrite est commune en raison de la blessure elle-même et le risque d’arthrite sous-talienne et/ou de douleur chronique peut ne pas s’améliorer malgré le traitement chirurgical.

Présentation clinique Fractures du calcanéus

Les patients qui ont subi une fracture du calcanéus (l’os du talon) se présentent avec une douleur aiguë et un niveau important d’œdème au niveau du talon. D’habitude, ces patients sont incapables de mettre du poids sur le pied affecté. La fracture se produit lorsque l’os inférieur de la cheville (le talus) est enfoncé dans la partie supérieure du talon (le calcanéus). Ceci engendre une cassure du calcanéus (Figure 2). Les gens se fracturent souvent le calcanéus en tombant directement sur les pieds à partir d’une certaine hauteur.

Le calcanéus est quelque peu analogue à une forme d’un œuf complexe. Le calcanéus est composé d’une coquille externe dure (os cortical), et d’os mou spongieux à l’intérieur. Lorsque l’os du calcanéus est fracturé, il y a une ligne primaire de fracture qui s’étend de la partie interne distale du calcanéus jusqu’à la partie externe postérieure de celui-ci (Figure 3).

De plus, il y a souvent une multitude d’autres lignes de fracture qui se forment. Le calcanéus se brise de la même manière qu’un œuf, en plusieurs morceaux différents. Le motif de cassure varie dépendamment de la blessure et du patient en question.

Examen physique pour les fractures du calcanéus

Chez les patients ayant des fractures du calcanéus, l’examen physique révèle habituellement une quantité importante d’œdème autour du talon fracturé. Pour certains patients, il peut y avoir une ouverture au niveau de la peau, représentent une fracture ouverte. Les fractures ouvertes sont des urgences orthopédiques. Généralement, la sensation dans le pied est intacte. De plus, le flot sanguin au pied est habituellement préservé, bien que ceci doit être formellement évalué suite à la blessure. Il est aussi probable d’avoir d’autres blessures concomitantes, telles qu’une fracture de la cheville ou d’une autre partie du pied. Une fracture lombaire (inférieure) de la colonne vertébrale se produit chez 10% des patients qui subissent un fracture du calcanéus. Une fracture lombaire implique un écrasement de l’une des vertèbres du dos, dans la région du milieu ou bien la région inférieure. Le même mécanisme qui engendre une fracture du calcanéus prédispose un patient à une fracture lombaire. Une fracture lombaire est une fracture pouvant se trouvé du bas au milieu du dos, et implique une compression des vertèbres. Le même mécanisme qui mène à une fracture du calcanéus prédispose le patient à avoir une fracture éclatée.

Fracture du tubercule du calcanéus

Le tendon d’Achille s’attache à la partie postérieure du calcanéus. Lorsque le tendon d’Achille se détache et tire simultanément une partie de l’os (fracture en avulsion), il peut y avoir endommagement des tissus mous adjacents, ce qui constitue une urgence orthopédique, en raison de la nécrose (mort) tissulaire qui peut s’installer rapidement. D’habitude, ce type de blessures requiert une intervention immédiate.

Les tendons du péroné qui se trouvent sur le côté extérieur de la cheville peuvent occasionnellement se disloquer, en plus de la fracture du calcanéus. Le médecin traitant tient compte de cette possibilité lors de l’examen physique du pied. La subluxation des tendons du péroné est habituellement traitée de manière chirurgicale lorsqu’elle accompagne une fracture du calcanéus.

Imagerie

Les radiographies peuvent être utiles lorsqu’on suspecte une fracture du calcanéus. Typiquement, une radiographie latérale démontrant le pied du côté (Figure 4), ainsi qu’une vue axiale du talon (vue Harris) montrant une vue directe de la face postérieure du pied, sont nécessaires. Ceci permet d’identifier facilement le motif de la fracture.

Afin de mieux comprendre le motif de la fracture, particulièrement si un traitement chirurgical est une option, un scan de tomodensitométrie (TDM) est effectué (Figure 5). Sur la TDM, le nombre de lignes de fracture qui passent à travers la facette postérieure du calcanéus est important. La facette postérieure du calcanéus forme une articulation mobile avec le talus (articulation sous-talienne). Donc, plus il y a de lignes de fracture qui passent à travers cette région de l’articulation sous-talienne, plus il y a de possibilité de développer une arthrite post-traumatique significative.

Traitement des fractures du calcanéus

Traitement non-opératoire

Les fractures du calcanéus peuvent être difficiles à traiter, et la période de rétablissement peut être longue. Il n’est pas rare, et en fait, peut-être la norme, de développer un certain degré d’arthrite sous-talienne post traumatique en raison de cette blessure. Le prise en charge non chirurgicale des fractures du calcanéus ne signifie pas qu’AUCUN traitement ne sera entamé. Le traitement non chirurgical inclut une période prolongée d’arrêt total de mise de poids sur le talon affecté, afin de permettre la guérison. Ceci prend environ 10-12 semaines, afin de laisser la fracture de guérir assez pour permettre la mise sous charge totale. Pendant ce temps de restriction, le patient est traité avec de l’analgésie appropriée pour contrôler la douleur. Ceci inclut l’élévation du pied pour limiter le gonflement, l’application de glace pour diminuer l’œdème et améliorer les symptômes locaux, et la prise de médicaments pour contrer la douleur.  Les patient peuvent être traités avec une attelle, un plâtre ou une botte, dépendamment de la préférence du médecin traitant ainsi que d’autres facteurs liés à la fracture.

Une composante active importante de la prise en charge non opératoire est d’entamer tôt des exercices pour optimiser l’amplitude de mouvement. Ces exercices sont souvent aussi simples que d’effectuer un mouvement de traçage du chiffre huit avec le gros orteil. Un autre exercice simple peut être de placer une serviette roulée sur les orteils et d’essayer d’apporter le pied vers le tibia (dorsiflexion de la cheville).

De grandes études menées suggèrent que les résultats d’une prise en charge non opératoire ne sont que marginalement pires comparés aux résultats du traitement chirurgical, lorsque tous les patients sont considérés. Si un patient est considéré comme étant à haut risque d’éprouver des complications suite à une chirurgie, le traitement non chirurgical devrait être privilégié puisque les risques chirurgicaux pour cette blessure peuvent être très sévères. Les patients suivants sont considérés comme ayant un risque élevé de complications chirurgicales et/ou de mauvais résultats post-opératoires:

• Les patients fumeurs
• Les patients diabétiques
• Les patients ayant des maladies vasculaires
• Les patients ayant une demande active d’indemnisation pour accident au travail,
• Les patients plus âgés

Traitement opératoire

Le traitement chirurgical implique la reconstruction du calcanéus afin de pouvoir rétablir sa forme originale, ainsi que pour retrouver l’espace articulaire sous-talien qui se trouve au-dessus du calcanéus et permet le mouvement d’un côté à l’autre du pied. La chirurgie est conçue de manière à augmenter la fonction à long terme et à diminuer le risque d’arthrite dans le futur. Ce traitement doit être individualisé pour chaque patient. Il est important que le chirurgien impliqué ait de l’expérience avec ce type de fractures. Il a été démontré qu’opérer lorsque les tissus mous sont très œdématiés augmente significativement les risques de problèmes de guérison de plaie et d’infections. Pour cette raison, il est souvent pratique courante d’attendre jusqu’à temps que l’œdème au niveau des tissus mous se soit résolu (ce qui peut prendre 10-14 jours ou plus après la blessure). Les pires résultats liés au traitement des fractures du calcanéus ont lieu lorsqu’une fracture traitée chirurgicalement se complique par une infection profonde ou une déhiscence de la plaie. Dans ces cas-là, il est possible qu’une amputation soit nécessaire.

Approche extensible pour le traitement chirurgical des fractures du calcanéus

Le traitement opératoire est habituellement effectué par une incision « extensible » à la surface extérieure du talon. Les fragments de fracture du calcanéus sont systématiquement réduits à leur position anatomique. S’il n’est pas possible d’effectuer une réduction anatomique, l’opération devient bien moins efficace, à un point tel qu’un traitement non chirurgical devrait être considéré. Après que les os sont repositionnés, le chirurgien effectue une fixation à l’aide d’une combinaison de vis et de plaques (Figure 6). La fixation est individualisée selon le motif de la fracture.

Approche Sinus Tarsi (sinus du tarse) pour le traitement des fractures du calcanéus

Pour certains patients, quelques chirurgiens pourraient décider de réparer la fracture à partir d’une plus petite incision à la surface extérieure de la cheville. Cette approche du « sinus du tarse » a un taux plus bas de complications liées aux plaies comparativement à l’approche « extensible » traditionnelle qui expose l’entièreté de la surface extérieure (latérale) du talon (calcanéus). Cependant, il peut être difficile voire impossible de complètement corriger la position de la fracture du calcanéus et le la blessure associée à l’articulation sous-talienne avec cette petite « mini » approche. Pour que cette approche soit efficace, le chirurgien doit avoir beaucoup d’expérience et le motif de la fracture doit être tel qu’il se prête à ce type de traitement chirurgical.

Traitement percutané des fractures du calcanéus

Avec certains motifs de fractures, il peut être possible d’effectuer une procédure percutanée. Le traitement percutané (opérer sans faire une grande incision) implique l’embrochement d’une partie de la fracture avec un câble droit (K-wire), puis la manipulation jusqu’à ce qu’il soit dans une meilleure position (Figure 7). Ceci se fait à l’aide quelques incisions de ponction.  Malheureusement, mois que 10% des fractures du calcanéus se qualifient pour cette catégorie, et la plus part requièrent une opération ouverte pour repositionner les fragments d’os (et réduction).

Suite à la chirurgie, la période de convalescence est similaire à celle post-traitement non opératoire. Essentiellement, le patient a besoin de 10-12 semaine d’aucune mise en charge afin de permettre la guérison de la fracture.

Complications chirurgicales

Les complications ne sont pas rares. Les complications majeures incluent:

• Infection profonde de la plaie: en raison de la peau qui recouvre la surface latérale du talon, une infection de plaie va souvent se propager profondément jusqu’à l’os, ce qui mène à une ostéomyélite (infection de l’os).
• La guérison de la plaie peut être un problème puisque les tissus mous externes du talon ont peu d’apport sanguin.
• Névrite du nerf sural: le nerf sural, qui innerve la surface externe du pied, est souvent étiré ou blessé lors de la chirurgie, et peut donc devenir cicatrisé.
• Non-union: la non-union du calcanéus est possible, mais rare
• Arthrite sous-talienne: n’est pas tant une complication mais plutôt une conséquence à long terme de ce type de blessure, menant à de la douleur et de la rigidité à l’arrière du pied. Ceci se manifeste par des symptômes lorsque le patient se tient debout pendant de longues périodes, ou marche sur une surface inégale. Ces symptômes peuvent être problématiques pour les patients qui doivent être debout pendant de longue périodes. Pour ces gens-là, il peut même éventuellement être nécessaire d’effectuer une fusion sous-talienne primaire.
• Thrombose veineuse profonde (TVP)
• Embolie pulmonaire (EP)

27 Août 2024