Entorse du Mi-Pied versus Blessure de Lisfranc (Dislocation du médio-pied +/- Fracture)

Sommaire

Une blessure de l’articulation de Lisfranc est une blessure significative impliquant le milieu du pied. On l’appelle parfois une entorse du centre du pied. La lésion de Lisfranc prend souvent beaucoup de temps pour guérir, en particulier si on la compare à une entorse typique de la cheville. Une blessure de type Lisfranc peut impliquer n’importe quelle combinaison de fracture, de dislocation articulaire, et/ou de blessure aux ligaments qui stabilisent l’articulation. La région blessée est la jonction entre le medio pied et l’avant pied (articulation tarsométatarsienne). Elle est nommée après un chirurgien français du 19e siècle, Dr. Jacques LisFranc de St. Martin, qui a décrit une procédure d’amputation à travers le pied à l’endroit où cette blessure a lieu. L’histoire classique est que cette blessure était vue lorsque les soldats tombaient de leur cheval avec leur pied restant pris dans l’étrier. Un dérangement significatif des ligaments du mi-pied (Figure 1), en particulier lorsqu’il y a également une fracture associée des os du mi-pied, peut mener à la douleur, l’œdème et l’incapacité à mettre une charge sur le pied affecté. Lors de la marche normale, ainsi que lorsqu’on est debout, les ligaments du mi pied sont soumis à une force équivalente à 2-3 fois celle de la masse corporelle. Ces ligaments et ces os doivent guérir avant qu’une démarche normale ne puisse être retrouvée. Ceci prend souvent plusieurs mois. Une blessure stable du mi-pied, où ces ligaments sont blessés (peut-être étirés ou partiellement déchirés), peut être traitée sans chirurgie. Ceci implique une période de 6 semaines ou plus avec aucune mise en charge/mise en charge partielle, suivie par un programme de physiothérapie ou retrouver une fonction complète. Une blessure de Lisfranc déplacée requiert habituellement une chirurgie pour stabiliser la blessure, à la suite de laquelle il faut anticiper une longue période de rétablissement.

Présentation Clinique: Blessure de L’articulation de Lisfranc

Les blessures Lisfranc ont typiquement lieu lorsque le pied est poussé vers le haut et l’extérieur, puis tourné sous le poids du corps (p.ex. trébucher sur un coin de trottoir) ou par une autre personne (p.ex. lors des sports) ou par un objet (p.ex. accident de voiture). Lorsque ceci se produit, les ligaments forts du médio-pied peuvent se déchirer soit partiellement ou totalement, et parfois les os peuvent se fracturer (Figures 1A et 1B). Ceci peut avoir lieu via plusieurs mécanismes, incluant:

• Une blessure de torsion, telle que celles souvent vues dans les activités sportives (p.ex. le soccer), où les orteils sont plantés sur le sol and la charge est exercée sur le talon
• Un glissement et une torsion sur le pied en descendant d’un trottoir
• Impact du pied sur la pédale de frein, tel qu’observé dans les accidents automobiles

Les patients avec une blessure de Lisfranc ont habituellement beaucoup d’œdème et de douleur au milieu du pied, et ont souvent de l’ecchymose sur le dessous du pied (Figure 3). Il est habituellement très difficile, voire impossible, de mettre du poids sur le pied ou la jambe affectés en raison de la douleur. Les blessures de type Lisfranc vont d’entorses légères avec un pied stable, jusqu’à une déchirure complète des ligaments ainsi que de fractures osseuses. Puisque la cheville souvent ne fait pas partie de la blessure, le problème peut être minimisé à « une simple entorse du pied », donc les médecins se doivent de ne pas banaliser le problème et d’adéquatement diagnostiquer et traiter cette blessure afin de garantir les meilleurs résultats pour les patients.

Examen Physique

L’examen physique révèle une sensibilité à la palpation spécifiquement confinée au milieu du pied (Figure 2). Il y a souvent un gonflement marqué du pied (Figure 3). Les patients avec une blessure de Lisfranc ne voudront pas mette du poids sur le pied affecté. De plus, la manipulation des os du médio-pied, en particulier tourner le pied vers le bas et l’extérieur (probation et abduction de l’avant pied) engendre de la douleur. Il est commun de voir de l’ecchymose au centre du dessous du pied (aspect plantaire). Ce signe doit causer suspicion pour le clinicien qu’il y a eu blessure significative.  

Imagerie

Les radiographies sont prises pour identifier s’il y a déplacement ou non. Des radiographies de mise sous charge aident à déterminer si la blessure est stable (entorse) ou instable (Lisfranc). Il est aussi avantageux de prendre des radiographies de pied controlatéral pour voir l’alignement normal du pied du patient (l’alignement peut varier de personne à personne). Un scan de tomodensitométrie (TDM) ou une imagerie par résonance magnétique (IRM) peuvent être nécessaires si le diagnostic ou l’étendue de la blessure ne sont pas clairs. Ces tests aident à visualiser les détails osseux dans cette région du pied. Ces modalités d’imagerie aident donc à voir les fractures et les déplacements articulaires qui sont autrement difficiles à apprécier sur radiographie. Occasionnellement, il peut être nécessaire d’effectuer des radiographies sous stress (donc, des radiographies du pied lorsque celui-ci est tordu) pour déterminer si le pied est stable ou instable.

Classification

Il y a plusieurs systèmes de classification pour les blessures de Lisfranc. Cependant, le fait reste que le facteur le plus important à déterminer est la stabilité de la blessure, donc si le pied et stable on instable.

Traitement: Blessure de Lisfranc

Les blessures de Lisfranc stables sont habituellement traitées sans chirurgie. Ceci implique une protection du pied, soit avec un plâtre ou une botte orthopédique. Les patients ont souvent besoin d’une période de 6 semaines où il y a soit aucune mise en charge ou bien mise en charge minime sur le pied affecté. Les blessures stables indiquent qu’il y a eu un stress appliqué sur les ligaments du mi pied, mais que ceux-ci sont encore intacts. Donc, une fois qu’un certain temps soit passé et qu’il y a eu une guérison, les patients peuvent commencer à graduellement augmenter leur niveau d’activité. Il ne faut pas perdre de vu que même une blessure non déplacée qui n’indique qu’une entorse du mi pied, le rétablissement complet peut quand même prendre plusieurs mois.

Les blessures de Lisfranc déplacées ou instables sont traitées de façon opératoire. La chirurgie est effectuée afin de retrouver un alignement normal de l’articulation et de stabiliser l’articulation(s) avec des vis, des clous et parfois des plaques (Figure 4). Ceci permet aux os et aux ligaments d’être remis et gardés en place. Dans certains cas, il est nécessaire de fusionner les articulations impliquées (connecter deux os ensemble de façon permanente en leur permettant de guérir unis, comme un seul os). Ceci élimine le mouvement au complet. La plupart de ces procédures impliquent une deuxième chirurgie pour retirer les matériaux une fois la blessure guérie. Le rétablissement peut prendre jusqu’à 1 an, ou même plus longtemps.

Rétablissement post-chirurgie

La période de convalescence pour les blessures de Lisfranc est longue car le médio-pied est soumis à beaucoup de stress lors d’activités régulières de vie quotidienne, comme être debout ou marcher. Le traitement post chirurgie et les efforts requis pour se rétablir dépendent de la nature de la blessure initiale, du type d’opération subie, et de la préférence du chirurgien. Pour une blessure majeure, un plan typique de convalescence inclurait:

• Une période de 2 à 3 semaines avec interdiction de mise en charge, avec protection à l’aide d’une attelle. Ceci doit être fait jusqu’à ce que l’œdème et la sensibilité s’améliorent, et, si une chirurgie a été requise, les points de suture peuvent être enlevés lors de cette période.
• Une période de 6 à 8 semaines où il y a augmentation graduelle de la mise en charge à l’aide d’une botte ou d’une plâtre
• Transition graduelle de mise en charge tel que toléré dans une botte orthopédique spécialisée pour 4 à 8 semaines additionnelles
• Une transition de la botte vers des souliers à semelle rigide 10 à 14 semaines post-chirurgie, suivi du port d’un support de la voûte plantaire sur mesure ou d’une semelle intérieure

Une blessure déplacée prend plusieurs mois de rétablissement. La majorité du rétablissement a lieu dans les 6 premiers mois, mais ça prend souvent un an ou plus avant que les patients atteignent leur point maximal d’amélioration.

Si le traitement chirurgical échoue ou si la blessure articulaire mène à une arthrite sévère, une fusion (arthrodèse) des articulations de Lisfranc peut être nécessaire. Malgré la rigidité d’une articulation fusionnée, la plupart avec une fusion réussie des articulations du medio pied ont une bonne fonction de leur pied.

Juillet 25, 2024