Déformation du pied plat acquis de l’adulte

(dysfonction du tendon du tibial postérieur)

 

Sommaire

La déformation du pied plat acquis de l’adulte est une condition chronique du pied où les tissus (incluant le tendon du tibial postérieur) dans la partie interne de la cheville sont sujets à des charges répétitives pendant la marche et la position debout. Avec le temps, ces structures deviennent douloureuses et oedémaciées. Cette condition est typiquement associée avec une déformation de longue date en pied plat. Ce type de déformation entraîne une augmentation de la charge à la face interne de la cheville et de l’arrière-pied avec de la douleur dans cette région. Une boiterie peut en résulter. Cette condition peut souvent être traitée sans chirurgie par un renforcement des muscles impliqués et par une immobilisation à la cheville. Quand le traitement non chirurgical échoue, une chirurgie pour réparer ou remplacer les tendons blessés et repositionner le pied peut être bénéfique, mais cela requiert une longue période de récupération.

Présentation clinique

Les patients avec une déformation du pied-plat acquis de l’adulte ont typiquement une histoire de pied plat de longue date (figure 1). Les symptômes de douleur ont pu se développer graduellement ou peuvent remonter à une blessure mineure. Les symptômes incluent habituellement de la douleur dans la partie interne (médiale) de la cheville, sous la malléole interne (voir le cercle de la figure 1). Cependant, certains patients vont aussi avoir de la douleur sur le rebord externe (latéral) de l’arrière pied parce que le déplacement du calcanéum abute avec la malléole externe. Les patients peuvent marcher avec une boiterie et souvent ne seront pas capables d’effectuer un pas normal. Ils peuvent également avoir noté une détérioration de leur déformation de pied plat.

Examen physique

Regarder le patient debout permet de mieux évaluer la déformation en pied plat, (aplatissement marqué de l’arche longitudinale), la partie avant du pied (avant-pied) étant également souvent déviée sur le côté. Cela entraîne la présence du signe du “too many toes sign” (figure 2). Ce signe est présent quand les orteils peuvent être vues directement de derrière. La démarche est souvent avec un pied plat puisque le patient a une dysfonction de son tendon du tibial postérieur et ne peut donc plus stabiliser son arche de pied.

La palpation par le médecin va souvent démontrer un inconfort et un œdème dans la partie interne de la cheville tout juste sous la proéminence osseuse (la malléole interne). Il peut également y avoir de la douleur dans la partie externe de la cheville. Cette douleur origine d’un abutement dans la position de mise en charge. Le test de soulèvement du talon à une seule jambe est utilisé pour déterminer si le tendon du tibial postérieur est intact ou s’il est dysfonctionnel. Si le patient peut se tenir sur un seul pied et soulever le talon du sol de trois à cinq fois, cela suggère que le tendon du tibial postérieur est intact (figure 3 à gauche). S’il n’est pas capable de réaliser ce test, le tendon du tibial postérieur est dysfonctionnel (figure 3 à droite).

Imagerie

Des rayons-X du pied en mise en charge permettent au médecin d’évaluer l’étendue de la déformation en pied plat.

L’IRM n’est habituellement pas indiquée chez les patients qui ont une déformation du pied plat acquis de l’adulte. Le diagnostic et la classification peuvent être établis par l’examen physique. Cependant, s’il y a d’autres signes cliniques qui suggèrent un autre problème dans la cheville ou l’articulation sous-astragalienne (pathologie intra-articulaire) ou une autre source de douleur, l’IRM peut être indiquée.

Classification

La déformation du pied plat acquis de l’adulte a été classifiée en quatre catégories :

• Le premier stade. Le premier stade représente de l’inflammation et les symptômes originent d’une irritation du tendon du tibial postérieur qui est encore fonctionnel.
• Le deuxième stade. Le deuxième stade représente une dysfonction du tendon du tendon du tibial postérieur qui est illustré par l’incapacité de performer un soulèvement du talon à une seule jambe.
• Le troisième stade. Le troisième stade est une dysfonction du tendon du tibial postérieur combiné à de l’arthrose ou de la raideur des articulations de l’arrière-pied.
• Le quatrième stade. Le quatrième stade est un stade 3 avec une articulation de la cheville qui est angulée ce qui entraîne de l’arthrose de la cheville.

La vaste majorité des patients avec une déformation de pied plat de l’adulte sont de stade 2 lorsqu’ils consultent pour un traitement avec un médecin.

Traitement non chirurgical

Le traitement non chirurgical des stades 1 et 2 des déformations du pied plat de l’adulte peut être efficace. Les grandes lignes du traitement inclus : l’utilisation de souliers confortables, une modification des activités pour éviter celles qui aggravent la condition et une perte de poids si indiquée. Les composantes du traitement qui avec le temps peuvent entraîner une amélioration marquée des symptômes inclus : un programme de renforcement à haute répétition et faible résistance, une immobilisation appropriée ou un support d’arche longitudinale médiale. Si le tendon du tibial postérieur est intact, une série d’exercices visant à renforcer le tendon allongé et dysfonctionnel peut être efficace. Dans les déformations de stade 2, cela est combiné avec une chevillière pour une période de deux à trois mois, jusqu’ à ce que les symptômes se résorbent. À ce moment, le patient est ensuite transitionné vers une orthèse, qui s’insère dans la chaussure et qui peut aider à supporter l’arche. Les patients avec un stade 1 peuvent également utiliser un support d’arche immédiatement.

Traitement chirurgical

Jusqu’ à récemment, le traitement chirurgical était indiqué pour la majorité des patients en stade 2. Cependant, avec le potentiel d’efficacité des traitements conservateurs, le traitement chirurgical est maintenant indiqué pour les patients qui ont un échec de ce traitement conservateur.

Les principes de traitement chirurgical du stade 2 inclus :

• transférer un autre tendon pour remplacer le rôle du tendon du tibial postérieur dysfonctionnel (habituellement le long fléchisseur des orteils est transféré)
• reconstruction de la forme du pied pour que moins de force ne soit canalisée à travers la partie interne du pied et ainsi préserver les articulations importantes de l’arrière-pied.

la modification de la forme du pied peut être effectuée par une ou plusieurs des procédures suivantes :

• couper l’os du talon et le déplacer vers l’intérieur (ostéotomie de médialisation du calcanéum)
• allongement de la colonne externe
• stabilisation de la colonne médiale
• correction d’une contracture en équinisme (soit avec une récession du gastrocnemius ou un allongement percutané du tendon d’Achille)

Le stade 3 de la déformation du pied plat acquis est traitée de manière chirurgicale avec une fusion de l’arrière-pied (soit une double ou une triple fusion – arthrodèse de deux ou de trois des articulations de l’arrière-pied). Il est important que la déformation du pied soit corrigée en premier. La simple fusion des articulations de l’arrière-pied en place n’est plus acceptable.

Autres procédures

Arthroereisis sous astragalienne

La mise en place d’un implant dans la partie externe de l’arrière-pied tout près de l’articulation sous-astragalienne (arthroereisis sous-astragalienne) a été recommandé par certains chirurgiens. La pièce tend à bloquer le mouvement de l’arrière-pied vers l’extérieur (latéralement). L’énorme pression répétitive sur cet implnt avec chaque pas de la marche tend à forcer cette pièce dans une autre position et éroder les tissus dans cette région et donc cette procédure n’a pas un taux de succès élevé à long terme.

Complications chirurgicales potentielles

• Problème de guérison de la plaie
• Infection
• Échec de guérison de l’os (non-union) qui a été coupé ou des articulations qui ont été fusionnées
• Thrombose veineuse profonde
• Embolie pulmonaire
• Blessure neurologique
• Blessure vasculaire
• Douleur persistante
• Récurrence de la déformation et de la douleur.

Récupération de la chirurgie

La récupération de la chirurgie est variable selon les différentes combinaisons de procédures qui ont été effectuées. Cependant, si le fait de couper et repositionner les os ou de fusionner des articulations est requis (comme c’est souvent le cas), une période de récupération typique serait :

• phase de guérison : une période de six semaines sans mise en charge est habituellement requise,
• phase de réhabilitation : une période de réhabilitation graduelle suit la phase de guérison.

Il est habituel pour un patient de prendre quatre à six mois pour obtenir un maximum de récupération et douze à dix-huit mois pour obtenir le maximum d’amélioration