Chirurgie pour fracture de la cheville

 

Indications

Une chirurgie pour fixer une fracture de la cheville est indiquée pour les patients qui souffrent d’une fracture déplacée et instable de la cheville qui implique soit l’os à la partie interne (malléole interne), l’os sur la partie externe (malléole externe aussi connue sous le nom de péroné), ou les deux.

La cheville n’est pas une articulation qui tolère le déplacement puisque cela entraîne une charge inégale à la cheville et le développement subséquent d’arthrose de cheville (perte du cartilage articulaire) dans une courte période de temps. Si une fracture déplacée de la cheville entraîne une instabilité (figure 1), la chirurgie est indiquée chez la majorité des patients (certains patients à hauts risques ne sont pas des candidats chirurgicaux).

Blessure syndesmotique

Une blessure qui peut survenir en même temps que la fracture de la cheville est une rupture de la syndesmose. Il s’agit d’une rupture des ligaments fibreux très solides qui retiennent le tibia et le péroné ensemble près de la cheville. Si la syndesmose est rupturée, l’articulation de la cheville sera instable et une chirurgie est habituellement indiquée.

Procédure

Fracture de la malléole externe (fracture du péroné distal)

Pour fixer une fracture de la malléole externe, une incision est faite sur la partie externe de la cheville, essentiellement le long de la ligne du péroné (l’os proéminent sur la partie externe de la cheville). Les tissus mous sont disséqués jusqu’au site fracturaire. La fracture est ensuite nettoyée (ex. les caillots sanguins sont retirés) et les os sont remis ensemble de la manière la plus exacte possible (alignement anatomique). Il y a plusieures manières de fixer (stabiliser) les os une fois la bonne position obtenue. La méthode la plus commune est de mettre une vis à travers la fracture pour la comprimer. Une plaque métallique avec une série de vis est ensuite ajoutée pour tenir le péroné en position (figure 2).

Fracture de la malléole interne

Une fracture de la malléole interne est approchée avec une incision sur la partie interne de la cheville. Une incision verticale est faite et le chirurgien dissèque ensuite jusqu’au site fracturaire. Les caillots sanguins (hématome) sont retirés de la fracture. Les fragments de la fracture sont ensuite repositionnés dans le but de les remettre dans leur position exacte (comme ils étaient avant la fracture). Une fois cela effectué, la fracture est sécurisée avec deux vis.

Fracture bimalléolaire

Cette blessure implique le traitement chirurgical de la fracture de la malléole interne et de la malléole externe. Ces deux procédures sont faites séparément (deux incisions différentes), mais durant le même temps anesthésique. Comme toutes les procédures faites individuellement, le but est de réduire les fractures dans la position qu’elles étaient avant la fracture et de s’assurer que la cheville elle-même est en position adéquate (réduction anatomique) et stable.

Fracture trimalléolaire

Cette blessure est similaire à la fracture bimalléolaire, mais il y a un fragment de plus dans la partie postérieure du tibia. Si le fragment représente moins de 20 % de la surface articulaire du tibia, il est laissé pour compte et la blessure est traitée comme une fracture bimalléolaire. Cependant, si le fragment est de plus de 20 %, il est repositionné. Réduire le fragment peut être fait en passant par la fracture de la malléole externe, ou en faisant une autre incision dans la partie postérieure et externe de la cheville. Une fois réduit, il est habituellement fixé avec une ou deux vis de l’avant de la cheville vers l’arrière ou par l’ajout d’une petite plaque à l’arrière de la cheville.

Stabilisation d’une rupture syndesmotique

Si les ligaments fibreux qui maintiennent le tibia et le péroné ensemble (syndesmose) sont blessés (partiellement déchirés) ou rupturés (complètement déchirés), ils devraient être réparés. Le chirurgien va souvent vérifier la stabilité de la syndesmose avant ou durant la chirurgie en « stressant » la cheville sous fluoroscopie (un appareil à radiographies portable) pour voir si la cheville « ouvre » (ie est-ce-que l’astragale se déplace hors de position lorsque stressé?). Si la syndesmose est déterminée comme instable, elle est stabilisée pour permettre la guérison des ligaments dans leur position réduite. La syndesmose est habituellement stabilisée par une ou deux vis à travers le péroné et le tibia dans le but de fixer ces deux os ensemble et de permettre à la syndesmose de guérir. Après environ 3 à 6 mois (une fois que la syndesmose est guérie), les vis sont retirées. Dans certaines situations, le chirurgien peut choisir de réparer la syndesmose directement avec des sutures solides.

Récupération

0 à 6 semaines post-opératoires

Les patients qui subissent ce type de chirurgie auront typiquement besoin de 6 semaines pour la guérison de l’os. Durant cette période, le patient est soit dans un plâtre ou une botte amovible et demeure sans mise en charge ou avec une mise en charge très légère au talon.

6 à 10 ou 12 semaines post-opératoires

À 6 semaines, le patient peut commencer à augmenter la mise en charge selon tolérance dans une botte protectrice.

10 ou 12 semaines et plus post-opératoires

Le patient peut commencer à transitionner vers un soulier et continuer sa réhabilitation.

Complications potentielles

Blessure nerveuse

Une blessure au nerf péronier superficiel peut survenir durant le positionnement des incisions, surtout au niveau de la fracture de la malléole externe. La blessure au nerf peut être due à une rétraction, une blessure directe, ou une cicatrisation durant la période de récupération. Si un nerf est blessé ou coupé, le patient peut développer des engourdissements ou de la douleur le long du trajet du nerf.

Atrophie

Dû au manque de mouvement après la chirurgie, les muscles du mollet peuvent s’atrophier. Les muscles du mollet peuvent prendre un certain temps avant de se renforcir et peuvent ne jamais revenir à leur plein potentiel d’avant la chirurgie.

Raideur

La capsule qui entoure la cheville peut devenir rigide, ce qui diminue les amplitudes articulaires autour de la cheville.

Douleur reliée aux implants métalliques

De la douleur peut être associée autour des vis et des plaques qui ont été utilisées pour fixer les fragments osseux. Environ 15 à 20 % des patients nécessiteront une chirurgie pour le retrait des vis une fois que les os seront guéris.

Arthrose de cheville post-traumatique

Avoir une fracture de cheville augmente les risques de développer de l’arthrose de cheville. Malgré le fait que tous les patients qui ont une fracture de cheville ne développeront pas nécessairement tous de l’arthrose de manière significative, la majorité des patients qui ont de l’arthrose de cheville ont eu une importante blessure à la cheville dans le passé.

Bris des implants de la syndesmose

Si la syndesmose est fixée, il est possible que les vis cassent si elles ne sont pas retirées assez précocément. Même si cela semble problématique, les vis cassées n’ont pas d’impact sur les symptômes du patient. Cependant, cela peut interférer avec la résonance magnétique.