Arthrose de la cheville

 

Sommaire

L’arthrose de la cheville entraîne de la douleur et de l’œdème dans l’articulation de la cheville. Les symptômes sont souvent aggravés par la station debout et la marche. De plus, les patients marchent souvent avec une boiterie. L’arthrose de cheville est souvent le résultat d’un ancien traumatisme à la cheville, comme par exemple une blessure sévère, une fracture ou une série de blessures récurrentes. Cependant, cela peut se développer secondairement à d’autres causes comme par exemple une mise en charge inégale à l’articulation de la cheville secondaire à un mal alignement; de l’arthrite inflammatoire comme l’arthrite rhumatoïde, de l’arthrite cristalline comme la goutte, ou secondairement à une infection sérieuse de l’articulation. Les patients avec de l’arthrose sévère de la cheville ont souvent une amplitude de mouvement de la cheville limitée et peuvent avoir des sons de grincement lorsqu’ils bougent leur cheville. L’arthrose de cheville est habituellement associée à une perte de cartilage de l’articulation qui sera visible sur une radiographie en mise en charge de la cheville (figure 1). Le traitement non chirurgical est désigné à améliorer la fonction et diminuer la douleur et est basé sur : diminuer le niveau de charge passant à la cheville (perte de poids, modification des activités, canne, etc.); masquer les symptômes (médication anti-inflammatoire, médication contre la douleur); et diminuer les mouvements de la cheville (chevillère, chaussure à semelle berceau). Le traitement chirurgical peut être utile lorsque le traitement non chirurgical n’est pas efficace. Les traitements chirurgicaux reconnus incluent un nettoyage (débridement) de la cheville si l’arthrose n’est pas sévère ou une fusion de la cheville chez les patients avec arthrose sévère. Le remplacement de la cheville peut être une option pour les patients plus âgés qui ne sont pas excessivement actifs.

Présentation clinique

Douleur, raideur et œdème à la cheville sont les symptômes caractéristiques de l’arthrose de cheville. La douleur est souvent aggravée par les activités comme la station debout et la marche. Une douleur de « d’initiation » qui survient lorsque le patient a de la douleur et de la raideur après avoir dormi ou se soit assis au même endroit pendant une longue période et aussi une plainte fréquente. Quand cela survient, cela prend quelques minutes au patient pour se réchauffer la cheville. La cheville tend à enfler plus la journée avance particulièrement s’il y a une augmentation de l’activité. La douleur est souvent localisée à travers la cheville, mais elle est plus souvent notée devant la cheville si de gros ostéophytes se sont formés. L’arthrose de la cheville survient lorsqu’il y a eu dommage au cartilage qui recouvrent normalement les os de l’articulation. La perte de cartilage entraînant l’arthrose peut survenir secondaire à une variété de causes incluant :

• Trauma majeur à la cheville (comme une fracture de cheville). C’est la cause la plus commune d’arthrose importante à la cheville et donc une histoire d’une fracture à la cheville ou à la jambe augmente le risque de développer une arthrose de la cheville.
• Plusieurs petites blessures mineures ou modérées à la cheville avec le temps (comme celles survenant suite à une instabilité de la cheville),
• Charge anormale sur la cheville qui amène une usure du cartilage dans une seule région de la cheville (comme chez les patients ayant une déformation de pied plat chronique ou autre condition causant un alignement anormal de la jambe ou de la cheville),
• Arthrite inflammatoire comme l’arthrite rhumatoïde. Dans cette situation, une inflammation de la synoviale peut éventuellement entraîner des dommages au cartilage.
• L’arthrite cristalline comme la goutte ou la pseudo-goutte peut entraîner de l’inflammation dans l’articulation qui peut éventuellement entraîner une destruction du cartilage articulaire.
• L’arthrite infectieuse peut causer des dommages à l’articulation de la cheville si les bactéries dans l’articulation entraînent une destruction du cartilage.

Examen physique

À l’examen physique, le patient va démontrer un œdème de la cheville comparativement à la cheville opposée. Il y aura certainement une restriction des mouvements de la cheville qui peuvent être associés avec des craquements. Le patient peut marcher avec une boiterie.

Imagerie

L’arthrose de la cheville peut être diagnostiquée sur des radiographies simples (figure 1). Les radiographies en mise en charge démontreront :

• Perte de l’espace articulaire. Cela corrèle avec la perte du cartilage.
• Ostéophytes. Les excroissances osseuses, aussi connus sous le nom ¨d’ostéophytes¨, sont souvent présents puisque cela est une réponse naturelle du corps à l’arthrose au niveau de l’interligne articulaire.
• Puisqu’il y a une augmentation importante des forces de charge secondaire à la perte de cartilage, l’os s’épaissit au niveau de l’interligne articulaire entraînant ¨une sclérose sous chondrale¨ et cela apparaît comme une augmentation de blancheur de l’os sur le rayon-X.

Dans les cas plus subtils ou si d’autres questions ont besoin d’être répondues, il peut être nécessaire pour le médecin traitant de demander une résonance magnétique ou un TACO de la cheville et de l’arrière-pied.

Traitement

Le traitement de l’arthrose de cheville est soit conservateur ou chirurgical. Le but du traitement est de minimiser la douleur et l’inconfort et d’améliorer la fonction. Le type de traitement dépend des symptômes du patient et de l’étendue de l’arthrose de cheville. Souvent le traitement non chirurgical peut être efficace pour diminuer les symptômes de manière significative. Plusieurs des approches du traitement non chirurgical peuvent également être utiles en conjonction avec la chirurgie.

Traitement non chirurgical

Il existe une variété de traitement non chirurgical. Ces traitements servent à :

1. limiter la force passant à travers la cheville,
2. limiter le mouvement de la cheville et/ou minimiser la réponse à la douleur.

Les traitements non chirurgicaux peuvent inclure :

• Médication anti-inflammatoire,
• Acétaminophène,
• Injection d’acide hyaluronique. Une série d’injections de ce glycosaminoglycan dans l’articulation de la cheville peut être utile pour diminuer les symptômes de l’arthrose de cheville,
• Chaussure confortable avec une semelle rigide et un contour en berceau pour disperser les forces de manière plus égale à travers la cheville,
• Une chevillère lacée pour limiter les mouvements de la cheville,
• Une orthèse rembourrée pour absorber les chocs. Une orthèse molle pour absorber les chocs peut servir à dissiper les forces qui passeraient normalement à travers la cheville à chaque pas,
• Une canne peut être utilisée dans la main opposée pour diminuer les forces qui passent à travers la cheville à chaque pas,
• Perte de poids: pour chaque cinq livres de perte de poids, dix à quinze livres de force de moins passe à travers la cheville à chaque pas,
• Physiothérapie ou programme d’exercices à la maison. Les exercices ont pour but de garder un mouvement normal dans les articulations de l’arrière-pied et conserver la musculature au pourtour de la cheville,
• Modification des activités: trouver des manières créatives pour passer moins de temps debout, prendre moins de pas et éviter les activités aggravantes peut faire une grande différence pour les symptômes.

Traitement chirurgical

Chez certains patients avec de l’arthrose de cheville la chirurgie peut être bénéfique, les options chirurgicales incluent :

• Débridement de la cheville (nettoyage de la cheville en enlevant les excroissances osseuse). Chez les patients avec une arthrose légère à modérée, spécifiquement ceux avec de la douleur dans le devant de la cheville avec une limitation de leur capacité à amener leur pied vers leur tibia (dorsiflexion limitée), le débridement de la cheville peut être très utile. Cela peut être fait de manière arthroscopique; par contre si les excroissances osseuses sont grosses, il est parfois plus facile de le faire en ouvrant l’articulation de la cheville.
• Fusion de la cheville (arthrodèse de la cheville). Pour les patients avec une arthrose sévère et douloureuse (avec peu ou aucun cartilage résiduel), une fusion de la cheville peut améliorer les symptômes de manière importante.
• Remplacement de la cheville (arthroplastie de la cheville). Les remplacements de la cheville peuvent produire un soulagement efficace de la douleur. Cependant, comme la biomécanique de l’articulation de la cheville prédisposera à l’échec de la prothèse avec le temps, les remplacements sont souvent réservés chez les patients plus âgés qui sont relativement moins actifs.
• Réalignement des difformités. Occasionnellement, l’arthrose de la cheville sera causée par une déformation sous la cheville (exemple : pied plat sévère) ou au-dessus de la cheville (exemple : ancienne fracture du tibia qui a guéri en malalignement) qui entraîne une concentration de force dans une zone localisée de la cheville (et subséquemment érode le cartilage dans cette région). Dans certaines situations, (exemple : chez les patients jeunes) des patients peuvent être des candidats pour des chirurgies (exemple : une ostéotomie du calcanéum) qui peuvent corriger leur déformation et conséquemment redistribuer la charge dans une zone de l’articulation de la cheville où le cartilage est encore préservé.

Complications chirurgicales potentielles : toutes les procédures chirurgicales peuvent conduire à des complications et les procédures adressant l’arthrose de la cheville ne font pas exception!

Procédures moins communes, expérimentales ou non prouvées dans le traitement de l’arthrose de cheville.

• Arthroplastie de distraction (arthrodiastasis). Il a été suggéré qu’une distraction de la cheville pour quelques mois en plaçant un fixateur externe articulé (un système avec des tiges métalliques passant à travers l’os au-dessus et en-dessous de la cheville) pourrait aider les patients avec de l’arthrose importante de la cheville. Il n’est pas très clair comment cela peut aider les patients même si certaines études démontrent du succès avec ce traitement. Malheureusement, aucun succès répandu avec cette procédure n’a encore été documenté.
• Allogreffe totale de cheville. Dans quelques centres, des chirurgiens ont remplacé la cheville arthritique en entier avec une cheville « en santé » prise d’un donneur humain récemment décédé, dans une procédure semblable à une transplantation d’organe. Il s’en est suivi un engouement dans la communauté du pied et de la cheville quand cette procédure a été décrite il y a quelques années. Malheureusement, il ne semble pas que les résultats à moyen et long terme de cette procédure ont procuré les résultats escomptés.
• Arthroplastie d’interposition. Le positionnement d’une greffe de tissu mou dans l’articulation de la cheville (aussi connu sous le nom de « remplacement total de la cheville sans métal ») est désigné pour protéger l’articulation et maintenir les mouvements de la cheville. Ceci est connu sous le nom d’arthroplastie d’interposition (entre). Dans le passé, ce type de procédure a été effectué dans plusieurs articulations du corps (hanche, genou, poignet, etc.) et cela n’a pas mené à des succès à long terme. Il n’y a aucune raison de s’attendre à ce que les résultats de la cheville soient différents.