Amputation trans-tibiale

Translated by Mike Mengyang Li MD

 

Une amputation d’un membre inférieur est un événement difficile. Cependant, après une blessure aiguë ou un problème chronique complexe (i.e. infection de pied diabétique, ulcères secondaires à une insuffisance vasculaire, infection osseuse, etc.), l’amputation transtibiale est parfois non seulement nécessaire, mais permet une meilleure fonctionnalité et souvent un membre moins douloureux. Les patients avec une prothèse bien appareillée peuvent fonctionner à un haut niveau, souvent sans boiterie évidente. Cependant, la mobilité et la fonction du patient après une chirurgie réussie et la réhabilitation est déterminée par le niveau de fonction préopératoire du patient. Les patients avec une fonction limitée précédent l’opératoire auront probablement également une fonction limitée post-chirurgie. La récupération d’une amputation transtibiale comprend la guérison de la plaie, la réhabilitation et le soutien émotif.

Indications chirurgicales

Les indications chirurgicales sont variées :

• Une infection non contrôlée du pied (ie. Une infection sévère de pied diabétique)
• Une blessure traumatique au pied ou membre inférieur qui ne peut être réparée
• Perte d’apport sanguin au pied dû à un traumatisme ou maladie vasculaire
• Une blessure chronique au pied ou à la cheville, ou une déformation qui ne peut pas être reconstruite avec un résultat fonctionnel
• Les malformations congénitales
• Les tumeurs osseuses malignes

Procédure

La planification préopératoire permet de déterminer les incisions chirurgicales, la longueur du moignon, etc. L’objectif de la procédure est de préserver la fonction de l’articulation du genou, donc le moignon doit être assez long pour appareiller une prothèse, et doit avoir assez de tissu mou pour recouvrir de façon adéquate la proéminence osseuse. L’amputation est typiquement faite au milieu de la jambe. Cependant, il doit être fait à un niveau où tout le tissu endommagé est enlevé et qui permet la fermeture de la peau avec des tissus mous suffisants, avec comme conséquence un moignon plus court dans certains cas. L’incision de la peau et la dissection est plus longue en arrière (postérieur) de la jambe qu’en avant (antérieur). Ceci permet de ramener le muscle du mollet vers l’avant, permettant ainsi une meilleure couverture du moignon osseux. Les principales veines et artères sont identifiées, ligaturées et coupées. Les nerfs sont coupés un peu plus courts afin de diminuer le risque de nerf résiduel douloureux (névrome). Les nerfs principaux sont identifiés et les deux os de la jambe (tibia et péroné) sont coupés avec une scie et les coins sont arrondis. Le péroné est coupé plus court que le tibia et habituellement à un angle de 45 degrés pour éviter une proéminence osseuse. Le devant du tibia est coupé en biseau pour éviter un rebord osseux rigide en avant de la jambe. Le site d’amputation est fermé en rapprochant les couches de tissus, incluant la partie restante du tendon d’Achille avec l’avant du tibia afin d’améliorer la stabilité du moignon. Habituellement, les patients restent 1 à 2 jours à l’hôpital.

Récupération

Phase de guérison (0 à 6-12 semaines)

Durant la phase de guérison, la plaie du moignon est en voie de guérir. Les points de sutures sont enlevés quand l’incision est complètement guérie, entre 2 et 6 semaines après la chirurgie, les temps sont habituellement plus longs pour les patients diabétiques et/ou neuropathiques. L’enflure (œdème) est très fréquente après une amputation transtibiale et peut persister plusieurs mois. Des outils qui aident à rétrécir la taille du moignon, tel un bas ou bandage de compression, sont souvent appliqués après l’ablation des sutures. Pendant la phase de guérison, il est important garder le genou à un niveau fonctionnel le plus proche à la normale possible le plus normalement possible (incluant de mettre le genou droit complètement, ou extension complète). Les chutes sont fréquentes durant cette phase, car les patients peuvent oublier momentanément qu’ils ont eu une amputation.

Appareillage prothétique (8 semaines et plus)

L’appareillage prothétique se fait lorsque la guérison de la plaie et des tissus mous est adéquate. Un orthésiste ou prothésiste est un expert formé qui coordonne le processus de la préparation prothétique. Ce professionnel doit travailler de près avec le patient sur une période de plusieurs mois afin de s’assurer que la prothèse est bien adaptée. Au début, une prothèse préparatoire et moulée et ajustée. On encourage les patients à marcher dessus graduellement avec du support et à souvent débuter la physiothérapie à cette étape. Initialement, les patients ne peuvent porter la prothèse que pour de courtes périodes, mais la durée de portée augmente graduellement. Après un certain temps, le moignon se rétrécit due à l’enflure qui diminue et l’atrophie musculaire. Des bandages compressifs peuvent aider avec ce processus et la cavité de la prothèse doit être ajustée. Lorsque la taille du moignon atteindra une taille stable, habituellement 6 à 9 mois après l’amputation, une prothèse « permanente » sera fabriquée.

Phase de réhabilitation

Apprendre à marcher avec la prothèse ainsi que la réhabilitation des muscles et articulations qui n’ont pas été utilisés normalement depuis plusieurs mois sont essentiels pour avoir un bon résultat après une amputation sous le genou. La physiothérapie régulière est nécessaire. On débute avec beaucoup d’aide technique (par exemple une marchette) et on progresse graduellement la force, l’équilibre et l’endurance. Le processus pourrait être long et il peut y avoir des rechutes, donc les patients ne devraient pas se décourager lorsque cela arrive, et devraient compter sur leur réseau de soutien. Il existe des groupes de soutien en ligne et parmi le réseau de santé.

Souvent, il y aura des endroits d’irritation au niveau du moignon, ce qui requiert une période de diminution d’activités du patient. Des altérations dans la doublure ou dans la cavité de la prothèse sont souvent requis, donc des visites fréquentes chez le prothésiste sont normales. Parfois, des interventions chirurgicales mineures sont requises pour enlever des proéminences, des névromes, ou pour faire guérir des plaies chroniques.

Complications

Les complications potentielles après une amputation sous le genou peuvent être générales ou spécifiques, telles que :

• Infection
• Problème de guérison de plaie
• Névrome
• Douleur fantôme
• Contracture de genou
• Formation de spicule osseux (ossification hétérotopique)
• Difficulté avec la prothèse
• Fonction diminuée (augmentation de dépenses d’énergie)
• Thrombophlébite veineuse profonde
• Embolie pulmonaire

En enlevant du tissu malade et en créant une jambe qui est plus fonctionnelle et moins douloureuse, une amputation sous le genou peut améliorer la qualité de vie pour plusieurs patients. Il est important de travailler de près avec le médecin et l’équipe médicale pour s’assurer que toutes les ressources et outils éducatifs soient en place pour optimiser la réhabilitation.

October 25, 2020