ROFI des fractures du calcanéum

 

Indications

L’indication principale pour ce type de chirurgie est une fracture déplacée de l’os du talon (fracture du calcanéum). La chirurgie vise une réduction anatomique des fragments. Le but est de retrouver une forme comme avant la fracture qui guérira sans infection, sans problème de plaie et sans blessure aux nerfs locaux. Cependant, ce n’est pas tous les patients avec une fracture du calcanéum qui sont des candidats pour une chirurgie. Pour plusieurs patients, le risque de complications sérieuses comme une infection profonde peut être plus important que les bénéfices de la chirurgie. C’est souvent le jugement du chirurgien (après discussion avec le patient) qui détermine si le patient est mieux d’opter pour une chirurgie ou un traitement conservateur.

Procédure

Le but de cette chirurgie est de reconstruire l’os dans sa position originale. Ce défi est équivalent à remettre ensemble une coquille d’oeuf cassée – avec plusieurs fragments qui ont besoin d’une réduction anatomique. Donc, fixer une fracture du calcanéum de manière optimale requiert un chirurgien avec une certaine expertise.

Durant la chirurgie, le patient est habituellement positionné sur le côté. L’incision est faite sur la partie externe (latérale) du pied. Pour la majorité des fractures du calcanéum, une incision en « L » est faite. Il est important que ce type d’incision soit faite au lieu d’une incision oblique, parce qu’il peut y avoir une zone de tissus qui manquera de circulation sanguine et qui est ainsi à haut risque de nécroser (perte de l’apport sanguin). La couverture de tissus mous sur le rebord latéral du talon est ensuite soulevée de l’os et des tendons avoisinants sur le côté latéral du pied (tendons péroniers) sont rétractés. Cela permet au calcanéum et à l’articulation sous-astragalienne (articulation sous la cheville) d’être exposés.

Une fois l’exposition terminée, le processus de réassemblement du calcanéum est débuté. Il y a habituellement deux fragments principaux. Ceux-ci sont réalignés en premier et tenus temporairement avec des broches en bonne position. La surface articulaire est ensuite reconstruite en repositionnant systématiquement tous les autres fragments. Ces fragments sont aussi temporairement fixés avec des broches jusqu’à ce que le calcanéum au complet soit reconstruit. Dans certains cas, l’articulation devant le calcanéum (articulation calcanéo-cuboïdienne) aura aussi besoin d’être fixée. Une fois le calcanéum dans une position anatomique acceptable, les broches de fixation temporaire sont séquentiellement retirées et remplacées par une plaque ou une série de vis (figure 1a et 1b). Une fois le calcanéum reconstruit, il est ensuite critique de refermer méticuleusement la plaie. La raison derrière une fermeture méticuleuse est qu’une déhiscence de la plaie augmentera les risques d’infection post-opératoire de manière significative. En cas de dommages cartilagineux extensifs, le chirurgien peut recommander de procéder à une fusion sous-astragalienne primaire.

Récupération

0 à 2 semaines post-opératoires

Le pied est immobilisé et élevé et une médication anti-douleur est prescrite.

Semaine 2 à 10 ou 12 post-opératoires

À deux semaines, les sutures sont retirées et le patient est placé dans une botte de marche. Cette botte peut être retirée quelques fois par jour pour permettre au patient de mobiliser légèrement l’arrière-pied. La période de guérison osseuse est plus longue que pour les fractures typiques parce que le calcanéum supporte tout le poids du corps. La majorité des patients avec des fractures du calcanéum sont donc gardés sans mise en charge pour 8 à 12 semaines après la chirurgie. Une fois la fracture guérie adéquatement, le patient peut commencer la mise en charge dans une botte amovible et éventuellement transitionner vers une chaussure à semelle rigide.

Complications générales potentielles

• Démarche asymétrique (entraînant de la douleur à d’autres endroits)
• Thrombose veineuse profonde
• Échec de résoudre TOUS les symptômes
• Embolie pulmonaire

Complications spécifiques potentielles

• Problèmes de guérison de plaie : Même si cela constitue une complication générale pour la majorité des procédures, les problèmes de plaies sont particulièrement préoccupants pour les fractures du calcanéum. La partie externe autour du talon a une peau relativement mince ainsi qu’une couverture de tissus mous et une perfusion vasculaire précaires. Cela peut rendre les complications de plaies plus fréquentes et potentiellement plus sévères lorsqu’elles se développent. Les problèmes de guérison de plaies sont augmentés de manière significative chez les fumeurs et les diabétiques.
• Infection : L’infection peut être un problème majeur si cela survient suite à une fracture du calcanéum. Secondairement à la couverture de tissus mous limitée sur le rebord latéral du talon, il n’est pas rare d’avoir une infection de plaie superficielle qui s’étend et infecte l’os sous-jacent et devient chronique. La source de l’infection est souvent une guérison de plaie inadéquate.
• Blessure au nerf sural : Une blessure au nerf sur la partie externe du talon (nerf sural) peut survenir suite aux chirurgies pour fracture du calcanéum. La blessure du nerf peut être due à une rétraction, un trauma direct ou à la cicatrisation durant le processus de récupération. Si le nerf sural est blessé ou coupé, le patient peut développer de l’insensibilité ou de la douleur le long du trajet du nerf.
• Arthrose sous-astragalienne : L’arthrose sous-astragalienne douloureuse et une raideur de l’arrière-pied sont fréquentes suite à une fracture du calcanéum opérée. Cela n’est pas causé par la chirurgie, mais plutôt par la blessure elle-même.
• Douleur secondaire aux implants métalliques : De la douleur peut être associée avec les plaques et les vis qui ont été utilisées pour fixer l’os. Environ 10 à 20 % des patients auront besoin d’une chirurgie pour retirer les vis dues à un inconfort, une fois l’os guéri.